청도군 대상포진 예방접종 지원 조례

조례 공포 2023-11-16 시행 2024-01-01 제정

별표

[별지 제1호서식]

신청인 (접종대상자)성 명성 명주민등록번호
신청인 (접종대상자)성 별성 별남[ ] 여[ ]전화번호
신청인 (접종대상자)주 소주 소
보호자성 명성 명주민등록번호
보호자접종대상자와의 관계접종대상자와의 관계전화번호
보호자주 소주 소
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「청도군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「청도군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「청도군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「청도군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「청도군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「청도군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항주민등록등(초)본주민등록등(초)본주민등록등(초)본행정정보공동이용 미동의시에는 관련서류 신청인이 제출
행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 청도군수 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 청도군수 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 청도군수 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 청도군수 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 청도군수 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 청도군수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
대상포진 예방접종 신청서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 대상포진 예방접종 비용을 지원하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 청도군민의 건강증진을 도모함을 목적으로 한다.

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 대상포진 예방접종(이하 “예방접종”이라 한다) 지원대상자는 65세 이상인 자로서, 예방접종일 기준 청도군(이하 “군”이라 한다)에 6개월 이상 주민등록을 두고 있는 사람으로 한다.② 제1항에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 사람은 지원대상에서 제외한다.1. 예방접종 금기 대상자2. 과거 대상포진 예방접종 이력이 있는 사람3. 외국인4. 국가, 경상북도 등에서 대상포진 무료 예방접종의 대상자로 지정된 사람

제3조(비용지원)

제3조(비용지원) 청도군수(이하 “군수”라 한다)는 예산의 범위에서 제2조에 따른 지원대상자에게 예방접종에 필요한 비용을 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.

제4조(접종기관)

제4조(접종기관) 예방접종 접종기관은 「지역보건법」 제2조제1호에 따른 지역보건의료기관 중 청도군 소재 보건소, 보건지소와 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항에 따른 위탁의료기관(군수와 예방접종업무 위탁계약을 체결한 군에 소재한 의료기관을 말한다)으로 한다.

제5조(신청 및 지원절차)

제5조(신청 및 지원절차)① 예방접종을 받으려는 자(이하 “신청자”라 한다)는 신분증 및 주소지를 확인할 수 있는 증명서를 지참하고 접종기관을 방문하여 별지 제1호서식의 신청서 제출을 통해 예방접종을 신청하여야 한다.② 접종기관은 신청자가 지원대상자임을 확인하고 예방접종을 한 후, 그 사실을 질병관리청 질병보건통합관리시스템에 입력하여야 한다.③ 제2항에 따라 예방접종을 한 위탁의료기관은 예방접종을 한 날이 속한 달의 말일을 기준으로 3개월 이내에 그 비용을 군수에게 청구하여야 한다.④ 군수는 제3항의 청구사항을 검토하여 지원 여부를 결정하고 제3조에 따른 비용을 지급하여야 한다.

제6조(환수)

제6조(환수)① 군수는 예방접종 지원을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지원비를 환수하여야 한다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예방접종 비용을 지원받은 경우2. 제2조의 비용지원대상에 해당되지 않는 경우② 군수는 제1항에 따른 환수대상자의 소재를 알 수 없는 등 환수가 불가능한 경우에는 그 사유 등을 별도로 기록하여 관리해야 한다.

제7조(예방접종에 따른 피해의 보상)

제7조(예방접종에 따른 피해의 보상) 군수는 예방접종으로 피해가 발생하였을 때 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」에 따라 피해구제급여를 신청할 수 있음을 안내하여야 한다.

제8조(준용)

제8조(준용) 이 조례에서 정하지 아니한 예방접종 등에 필요한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 및 보건복지부 질병관리청 「예방접종 후 이상반응 관리지침」을 따른다.

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