| ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | 앞쪽 |
| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 |
| 대상자 | 대상자 | 성 명 | 성 명 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 |
| 대상자 | 대상자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 대상자 | 대상자 | 전화번호 | 전화번호 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 |
| 대상자 | 대상자 | 신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설 또는 사용하기 어려운 경우 | 신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설 또는 사용하기 어려운 경우 | 신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설 또는 사용하기 어려운 경우 | 신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설 또는 사용하기 어려운 경우 | 신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설 또는 사용하기 어려운 경우 |
| 대상자 | 대상자 | 대리수령기간 | 년 월부터년월까지 ( 개월 간) | 년 월부터년월까지 ( 개월 간) | 년 월부터년월까지 ( 개월 간) | 년 월부터년월까지 ( 개월 간) |
| 대 리 수령인 | 대 리 수령인 | 성 명 | 성 명 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 |
| 대 리 수령인 | 대 리 수령인 | 전화번호 | 전화번호 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 |
| 대 리 수령인 | 대 리 수령인 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 |
| 대 리 수령인 | 대 리 수령인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 은 행 명 | 은 행 명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 |
| ※아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정 받은 경우에만 적습니다. | ※아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정 받은 경우에만 적습니다. | ※아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정 받은 경우에만 적습니다. | ※아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정 받은 경우에만 적습니다. | ※아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정 받은 경우에만 적습니다. | ※아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정 받은 경우에만 적습니다. | ※아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정 받은 경우에만 적습니다. |
| 법 정 대리인 | 법 정 대리인 | 성 명 | 성 명 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 |
| 법 정 대리인 | 법 정 대리인 | 전화번호 | 전화번호 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 |
| 법 정 대리인 | 법 정 대리인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 「부산광역시 기장군 저소득 중증장애인 교통비 지원에 관한 조례」 제5조제2항에 따라 위와 같이 교통비 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 | 「부산광역시 기장군 저소득 중증장애인 교통비 지원에 관한 조례」 제5조제2항에 따라 위와 같이 교통비 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 | 「부산광역시 기장군 저소득 중증장애인 교통비 지원에 관한 조례」 제5조제2항에 따라 위와 같이 교통비 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 | 「부산광역시 기장군 저소득 중증장애인 교통비 지원에 관한 조례」 제5조제2항에 따라 위와 같이 교통비 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 | 「부산광역시 기장군 저소득 중증장애인 교통비 지원에 관한 조례」 제5조제2항에 따라 위와 같이 교통비 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 | 「부산광역시 기장군 저소득 중증장애인 교통비 지원에 관한 조례」 제5조제2항에 따라 위와 같이 교통비 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 | 「부산광역시 기장군 저소득 중증장애인 교통비 지원에 관한 조례」 제5조제2항에 따라 위와 같이 교통비 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 |
| 신청인(법정대리인/수임인) | 신청인(법정대리인/수임인) | 신청인(법정대리인/수임인) | 신청인(법정대리인/수임인) | 신청인(법정대리인/수임인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 대리수령인 | 대리수령인 | 대리수령인 | 대리수령인 | 대리수령인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 부산광역시 기장군수 귀하 | 부산광역시 기장군수 귀하 | 부산광역시 기장군수 귀하 | 부산광역시 기장군수 귀하 | 부산광역시 기장군수 귀하 | 부산광역시 기장군수 귀하 | 부산광역시 기장군수 귀하 |
| 제출서류 | 1. 신청인의 신분증 (주민등록증, 자동차운전면허증, 장애인등록증, 여권) 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 신분증 (대리인이 신청하는 경우만 제출) | 1. 신청인의 신분증 (주민등록증, 자동차운전면허증, 장애인등록증, 여권) 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 신분증 (대리인이 신청하는 경우만 제출) | 1. 신청인의 신분증 (주민등록증, 자동차운전면허증, 장애인등록증, 여권) 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 신분증 (대리인이 신청하는 경우만 제출) | 1. 신청인의 신분증 (주민등록증, 자동차운전면허증, 장애인등록증, 여권) 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 신분증 (대리인이 신청하는 경우만 제출) | 1. 신청인의 신분증 (주민등록증, 자동차운전면허증, 장애인등록증, 여권) 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 신분증 (대리인이 신청하는 경우만 제출) | 1. 신청인의 신분증 (주민등록증, 자동차운전면허증, 장애인등록증, 여권) 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 신분증 (대리인이 신청하는 경우만 제출) |
| 유의사항 | 일정 소득 이하의 중증장애인의 교통비를 보전하는 목적으로 지급되는 것이므로, 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. | 일정 소득 이하의 중증장애인의 교통비를 보전하는 목적으로 지급되는 것이므로, 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. | 일정 소득 이하의 중증장애인의 교통비를 보전하는 목적으로 지급되는 것이므로, 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. | 일정 소득 이하의 중증장애인의 교통비를 보전하는 목적으로 지급되는 것이므로, 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. | 일정 소득 이하의 중증장애인의 교통비를 보전하는 목적으로 지급되는 것이므로, 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. | 일정 소득 이하의 중증장애인의 교통비를 보전하는 목적으로 지급되는 것이므로, 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. |