부산광역시 북구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례

[별지 제1호서식] 의원 상해등 보상금 청구서

[별지 제1호 서식] <개정 2021.12.31.>
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│접수│제 호│ │처리기간 │
│ │ │ │ │
│ ├───────┤ 의원 상해등 보상금 청구서 ├──────┤
│ │ │ │15일 │
│ │ │ │ │
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│보상대상의원 │성 명 │ │주민등록번호 │ │
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│ │성 명 │ │주민등록번호 │ │
│ 청 구 자 ├────┼──────┴───────┴───┬────────┤
│ │주 소 │□□□-□ │전화번호 │
│ │ │ ├────────┤
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│ │ │ │ │
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│ │청구내용│ □ 사망 □장애 □ 상해 │
│ │ │ │
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│ │보상금 │은행 │ │ │
│ │수령 │지점 │ │ │
│ │금융기관│ │계좌번호 │ │
│ │ │ │ │ │
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│상 병 장 소 │ │상병년월일시 │ │
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│상병원인 및 │ │
│발생 상황 │ │
│ │ │
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│ │
│ 「부산광역시 북구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조의 규정에 │
│ │
│ 의하여 위와 같이 청구합니다. │
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│ 년 월 일 │
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│ 청구인 (인장 또는 서명) │
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│ 첨부서류 ①사망의 경우 : 사망자의 호적등본 1부, 사망진단서 1부 │
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│ ②장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부, │
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│ 본인의 위임장(대리인 경우) │
│ │
│ ③청구인의 통장사본 1부(사망,장애,상해 공통) │
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│ │
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│ │
│ 상기자는 「지방자치법」 제42조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. │
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│ │
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│ 년 월 일 │직인│ │
│ │ │ │
│ 부산광역시북구의회의장 └━━┘ │
│ │
│ │
│ 북구청장 귀하 │
│ │
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[별지 제2호서식] 의원 상해등 보상금청구 심의결과

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