| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | 전화번호 | 전화번호 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | 세대원수 (신청인포함) | 세대원수 (신청인포함) | | |
| 신 청 인 | 신청구분 (해당란에√표시) | 신청구분 (해당란에√표시) | 신청구분 (해당란에√표시) | □장애인 □한부모가족 또는 한부모가족 복지단체 □65세이상 노인 □북한이탈주민 중 보호대상자 □독립유공자․국가유공자 및 그 유가족 | □장애인 □한부모가족 또는 한부모가족 복지단체 □65세이상 노인 □북한이탈주민 중 보호대상자 □독립유공자․국가유공자 및 그 유가족 | □장애인 □한부모가족 또는 한부모가족 복지단체 □65세이상 노인 □북한이탈주민 중 보호대상자 □독립유공자․국가유공자 및 그 유가족 | □장애인 □한부모가족 또는 한부모가족 복지단체 □65세이상 노인 □북한이탈주민 중 보호대상자 □독립유공자․국가유공자 및 그 유가족 | □장애인 □한부모가족 또는 한부모가족 복지단체 □65세이상 노인 □북한이탈주민 중 보호대상자 □독립유공자․국가유공자 및 그 유가족 | 장애 정도 (장애인인경우) | 장애 정도 (장애인인경우) | |
| 신 청 인 | 국민기초생활보장 수급대상여부 (해당란에√표시) | 국민기초생활보장 수급대상여부 (해당란에√표시) | 국민기초생활보장 수급대상여부 (해당란에√표시) | ☐수급대상 ☐수급 비대상 (재산: 원, 월평균소득 원) | ☐수급대상 ☐수급 비대상 (재산: 원, 월평균소득 원) | ☐수급대상 ☐수급 비대상 (재산: 원, 월평균소득 원) | ☐수급대상 ☐수급 비대상 (재산: 원, 월평균소득 원) | ☐수급대상 ☐수급 비대상 (재산: 원, 월평균소득 원) | 세대원중 장 애 인 유무여부 | 세대원중 장 애 인 유무여부 | |
| 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 | 「서울특별시 도봉구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용자동판매기 설치 계약에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 □신문ㆍ복권판매대 □매점 설치허가(위탁계약)를(을) 신청합니다. □식음료용 자동판매기 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 기관장 (시설의 장) 귀하 |
| 접수번호 | 접수번호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | | | | | | |
| 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) |
| 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) | 첨부서류 : 장애인등 우선계약대상자임을 증명할 수 있는 서류 (단, 구청 및 산하기관에서 확인할 수 있는 서류는 해당기관에서 확인) |