| 접 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 |
| 수 | | | | | | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 15일 | 15일 | 15일 |
| 보상대상의원 | 보상대상의원 | 보상대상의원 | 보상대상의원 | 보상대상의원 | 성명 | 성명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 성명 | 성명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 주소 | 주소 | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 주소 | 주소 | | | | | | | | | | | |
| 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구내용 | 청구내용 | □ 사망 | □ 사망 | □ 장애 | □ 장애 | □ 장애 | □ 장애 | □ 장애 | □ 상해 | □ 상해 | □ 상해 | □ 상해 |
| 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 보상금수령 | 보상금수령 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 청구자 | 금융기관 | 금융기관 | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 상병장소 | 상병장소 | 상병장소 | 상병장소 | 상병장소 | | | | | | | | | 상병연월일시 | 상병연월일시 | 상병연월일시 | | |
| 상병원인 및 발 생 상 황 | 상병원인 및 발 생 상 황 | 상병원인 및 발 생 상 황 | 상병원인 및 발 생 상 황 | 상병원인 및 발 생 상 황 | | | | | | | | | | | | | |
| 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | 「서울특별시 성동구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) | 1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계등록부 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애와 상해의 경우: 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부. 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부. (사망ㆍ장애ㆍ상해 공통) |
| 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | |
| 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | |
| | | | 서울특별시 성동구의회 의장 | 서울특별시 성동구의회 의장 | 서울특별시 성동구의회 의장 | 서울특별시 성동구의회 의장 | 서울특별시 성동구의회 의장 | 서울특별시 성동구의회 의장 | 서울특별시 성동구의회 의장 | 서울특별시 성동구의회 의장 | 인 | 인 | | | | |
| 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | | | | | 인 | 인 | | | | |
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