| 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | | | | | | | | | | | | | | 동 담당 확 인 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | 동 담당 확 인 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | 동 담당 확 인 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 북한이탈주민 | □ 북한이탈주민 | □ 북한이탈주민 | □ 북한이탈주민 | □ 북한이탈주민 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | | | | | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 소 방 | □ 소 방 | □ 소 방 | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) | 소화기 ( 개) |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 소 방 | □ 소 방 | □ 소 방 | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) | 화재경보시설 ( 개) |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 소 방 | □ 소 방 | □ 소 방 | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) | 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 ( 개) |
| 점검시설 | 점검시설 | 점검시설 | 점검시설 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 | □ 전 기 □ 가 스 □ 기 타 |
| 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「인천광역시 서구 안전취약계층 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| | | | | | | | | | | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) |
| 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 | 인천광역시 서해구청장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 장애인 복지카드, 한부모가족 증명서 등) |
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