| 신청구분 | □ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 | □ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 | □ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 | □ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 | □ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 | □ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 | □ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 |
| 등록 대상자 | 성명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 등록 대상자 | 주소 | | | | | | |
| 등록 대상자 | 전화번호 | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | |
| 등록 대상자 | 지급계좌 | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: |
| 등록 대상자 | 이메일주소 | | | 가구원수 (환자 포함) | 가구원수 (환자 포함) | (주민등록등본상의 인원 수) 명 | (주민등록등본상의 인원 수) 명 |
| 등록 대상자 | 암 관련 정보 수신 여부 | □ 동의 □ 동의하지않음 | □ 동의 □ 동의하지않음 | 만족도 조사 참여 여부 | 만족도 조사 참여 여부 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 |
| 신청인 (보호자 등) | 성명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 신청인 (보호자 등) | 관계 | | | 전화번호 | 전화번호 | | |
| 잔단정보 | 상병명 | | | 상병코드 | 상병코드 | | |
| 잔단정보 | 진단기관 | | | 최초진단일 | 최초진단일 | | |
| 잔단정보 | 전화번호 | | | 소재지 | 소재지 | | |
| 의료보장 | □ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자) | □ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자) | □ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자) | □ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자) | □ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자) | □ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자) | □ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자) |
| 의료보장 | □ 건강보험가입자 | 종별 | 가입자성명 | 가입자성명 | 관계 | 관계 | 비고 |
| 의료보장 | □ 건강보험가입자 | □ 직장 □ 지역 | | | | | |
| 후원여부 | 국가지원금 | □ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: ) |
| 후원여부 | □ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원 | □ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원 | □ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원 | □ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원 | □ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원 | □ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원 | □ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원 |
| 후원여부 | 개인‧단체 후원 | □ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: ) |
| 후원여부 | 공단 환급금 | □ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: ) | □ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: ) |
| 대상자 적합 여부 통보방법 | 대상자 적합 여부 통보방법 | □ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면 | □ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면 | □ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면 | □ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면 | □ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면 | □ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면 |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) |