| 지원대상자 | 성 명 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | ||||
| 지원대상자 | 주 소 | |||||||
| 지원대상자 | 상 병 명 | 상병코드 | 상병코드 | 상병코드 | ||||
| 지원대상자 | 지급계좌번호 | 은행/예금주 | 은행/예금주 | 은행/예금주 | ||||
| 지원대상자 | 의료보장 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 |
| 신청인 | 성 명 | 관 계 | 관 계 | 관 계 | ||||
| 신청인 | 전화번호 | |||||||
| 신청내용 | 총구입비 | 총구입비 | 본인부담금 | 본인부담금 | 본인부담금 | 신청금액 | 신청금액 | 신청금액 |
| 신청내용 | ||||||||
| 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) | 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례 시행규칙」 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) |
| 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) 3. 별지 제3호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다) |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항) - 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 ○ 민원 사무 명칭: 암환자 가발구입비 지원 대상자 관리 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제1호서식〕 암환자 가발구입비 지원신청서
| ☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? | 동의 | 미동의 | |||
| 주민등록번호 | 암환자 가발구입비 지원 | 3년 | |||
| 인천광역시는 암환자 가발구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주십시오. ■ 개인정보 수집·이용 내역 | 인천광역시는 암환자 가발구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주십시오. ■ 개인정보 수집·이용 내역 | 인천광역시는 암환자 가발구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주십시오. ■ 개인정보 수집·이용 내역 | 인천광역시는 암환자 가발구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주십시오. ■ 개인정보 수집·이용 내역 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
〔별지 제2호서식〕 암환자 가발구입비 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자 가발구입비 지원 대상자에서 제외될 수 있습니다. ■ 민감정보 처리내역 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자 가발구입비 지원 대상자에서 제외될 수 있습니다. ■ 고유식별정보 처리내역 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자 가발구입비 지원 대상자에서 제외될 수 있습니다. 년 월 일 동의인: (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하
| [별지 제3호서식〕 | [별지 제3호서식〕 | [별지 제3호서식〕 | [별지 제3호서식〕 | [별지 제3호서식〕 | |
| 위 임 장 | 위 임 장 | 위 임 장 | 위 임 장 | 위 임 장 | 위 임 장 |
| 위임자 (환자) | 성 명 | 전화번호 | |||
| 위임자 (환자) | 주 소 | ||||
| 위임자 (환자) | 생년월일 | ||||
| 위임받은자 (대리인) | 성 명 | 전화번호 | |||
| 위임받은자 (대리인) | 주 소 | ||||
| 위임받은자 (대리인) | 생년월일 | 구분 | [ ] 가족 및 친족 [ ] 기타 (환자와의관계: ) | [ ] 가족 및 친족 [ ] 기타 (환자와의관계: ) | |
| 위임내용 | 암환자 가발구입비 지원 신청 | 암환자 가발구입비 지원 신청 | 암환자 가발구입비 지원 신청 | 암환자 가발구입비 지원 신청 | 암환자 가발구입비 지원 신청 |
| 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 | 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하 |
| 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 |
| 1. 위임을 받은 자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시하여야 합니다. 2. 위임받은자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | 1. 위임을 받은 자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시하여야 합니다. 2. 위임받은자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | 1. 위임을 받은 자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시하여야 합니다. 2. 위임받은자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | 1. 위임을 받은 자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시하여야 합니다. 2. 위임받은자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | 1. 위임을 받은 자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시하여야 합니다. 2. 위임받은자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | 1. 위임을 받은 자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시하여야 합니다. 2. 위임받은자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 |
| [별지 제4호서식〕 | [별지 제4호서식〕 | [별지 제4호서식〕 | [별지 제4호서식〕 | [별지 제4호서식〕 | [별지 제4호서식〕 | [별지 제4호서식〕 | |
| 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 | 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 | 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 | 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 | 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 | 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 | 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 | 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서 |
| 환 자 인 적 사 항 | 성 명 | 생년월일 | |||||
| 환 자 인 적 사 항 | 주 소 | 연 락 처 | |||||
| 환 자 인 적 사 항 | 대상구분 | [ ] 건강보험가입자(차상위본인부담경감대상자) [ ] 의료급여수급자 [ ] 기타 | [ ] 건강보험가입자(차상위본인부담경감대상자) [ ] 의료급여수급자 [ ] 기타 | [ ] 건강보험가입자(차상위본인부담경감대상자) [ ] 의료급여수급자 [ ] 기타 | [ ] 건강보험가입자(차상위본인부담경감대상자) [ ] 의료급여수급자 [ ] 기타 | [ ] 건강보험가입자(차상위본인부담경감대상자) [ ] 의료급여수급자 [ ] 기타 | [ ] 건강보험가입자(차상위본인부담경감대상자) [ ] 의료급여수급자 [ ] 기타 |
| [ ] 적합 | 신청금액 | 신청금액 | 원 | 지원 결정액 | 지원 결정액 | 원 | 원 |
| [ ] 적합 | ○ 예산 상황, 회계 절차 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다. ○ 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원 받은 경우 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. | ○ 예산 상황, 회계 절차 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다. ○ 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원 받은 경우 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. | ○ 예산 상황, 회계 절차 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다. ○ 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원 받은 경우 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. | ○ 예산 상황, 회계 절차 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다. ○ 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원 받은 경우 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. | ○ 예산 상황, 회계 절차 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다. ○ 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원 받은 경우 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. | ○ 예산 상황, 회계 절차 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다. ○ 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원 받은 경우 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. | ○ 예산 상황, 회계 절차 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다. ○ 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원 받은 경우 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. |
| [ ] 부적합 | ○ 본 암환자 가발구입비 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 추가 문의사항이 있으신 경우 담당자에게 연락주시면 안내해 드리겠습니다. - 사유: | ○ 본 암환자 가발구입비 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 추가 문의사항이 있으신 경우 담당자에게 연락주시면 안내해 드리겠습니다. - 사유: | ○ 본 암환자 가발구입비 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 추가 문의사항이 있으신 경우 담당자에게 연락주시면 안내해 드리겠습니다. - 사유: | ○ 본 암환자 가발구입비 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 추가 문의사항이 있으신 경우 담당자에게 연락주시면 안내해 드리겠습니다. - 사유: | ○ 본 암환자 가발구입비 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 추가 문의사항이 있으신 경우 담당자에게 연락주시면 안내해 드리겠습니다. - 사유: | ○ 본 암환자 가발구입비 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 추가 문의사항이 있으신 경우 담당자에게 연락주시면 안내해 드리겠습니다. - 사유: | ○ 본 암환자 가발구입비 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 추가 문의사항이 있으신 경우 담당자에게 연락주시면 안내해 드리겠습니다. - 사유: |
| 담당자 | 인천광역시 ○○○○○과 ○○○ (전화번호: ) | 인천광역시 ○○○○○과 ○○○ (전화번호: ) | 인천광역시 ○○○○○과 ○○○ (전화번호: ) | 인천광역시 ○○○○○과 ○○○ (전화번호: ) | 인천광역시 ○○○○○과 ○○○ (전화번호: ) | 인천광역시 ○○○○○과 ○○○ (전화번호: ) | 인천광역시 ○○○○○과 ○○○ (전화번호: ) |
| 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) | 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) | 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) | 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) | 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) | 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) | 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) | 귀하는 암환자 가발구입비 지원 사업 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 인천광역시장(직인생략) |
제1조(목적) 이 규칙은 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(지원신청) 「인천광역시 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조에 따라 암환자 가발구입비를 지원받으려는 사람 또는 그를 대리하는 사람은 별지 제1호서식의 암환자 가발구입비 지원신청서에 다음 각 호의 서류를 붙여 시장에게 제출하여야 한다.1. 가발이 필요하다는 의사 소견서2. 가발구입비 영수증3. 암환자 가발구입비 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서: 별지 제2호서식4. 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당한다): 별지 제3호서식
제3조(지원결정·통지) 시장은 제2조에 따라 암환자 가발구입비 지원신청서를 접수한 날부터 14일 안에 지원대상 여부와 지원대상인 경우에는 지원금액 등을 결정하여 별지 제4호서식의 암환자 가발구입비 지원대상자 결정통지서를 신청인에게 통지하여야 한다.