| | 년 월 일 | | 주민등록번호 | |
| 신청인 (대리인) | 성명 | (서명 또는 인) | | | |
| 지원대상자 | 지급계좌번호 | 지급계좌번호 | | 은행/예금주 | |
| 신청인 (대리 신청인) | 성 명 | 성 명 | | 주민등록번호 | |
| 신청인 (대리 신청인) | 연 락 처 | 연 락 처 | | 관계 | |
| 신청내용 | 총 구입비 | 총 구입비 | 총 구입비 | 신청금액 | 신청금액 |
| 신청내용 | | | | | |
| 행정정보 공동이용 사전동의 | 행정정보 공동이용 사전동의 | 행정정보 공동이용 사전동의 | 행정정보 공동이용 사전동의 | 행정정보 공동이용 사전동의 | 행정정보 공동이용 사전동의 |
| 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인) |
| 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 |
| 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인) |
| 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. |
| 구비서류 | 구비서류 | 1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본 | 1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본 | 1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본 | 1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본 |