| 대상자 (산모) | 대상자 (산모) | 성 명 | | 관 내 거주기간 | 관 내 거주기간 | 년 개월 | 년 개월 | 주민등록 번호 | 주민등록 번호 | | |
| 대상자 (산모) | 대상자 (산모) | 주민등록 주 소 지 | | | | | | 연락처 | 연락처 | | |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | | | | | 산모와의 관계 | 산모와의 관계 | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | | | | | | 연락처 | 연락처 | | |
| 신생아 | 신생아 | 구분 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 이상 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 이상 | 성명 | 성명 | | | 생년월일 (성별) | 생년월일 (성별) | |
| 신생아 | 신생아 | 주 소 | | | | | | | | | |
| 신청내용 | 신청내용 | 사 용 처 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리사 제공업체 □ 운동 프로그램 □ 병의원(한의원, 약제비 포함) □ 기타( ) |
| 신청내용 | 신청내용 | 신청금액 | (원) | (원) | (원) | (원) | (원) | (원) | (원) | (원) | (원) |
| 신청내용 | 신청내용 | 입금계좌 | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) | (금융기관명) (계좌번호) (예금주) |
| 환수규정 | 환수규정 | 환수규정 | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. | 부당수급, 유사사업 중복지원, 타 지역 출생등록 등 환수 사유가 확인되는 경우 환수함. |
| 구비 서류 | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) | 주민등록등본 1부, 산후조리비용 지출 영수증 1부, 통장사본 1부. [다문화가정 추가 구비서류] 배우자 주민등록등본 및 가족관계증명서 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의서 1부. 산모와의 관계를 확인할 수 있는 증명서 1부(배우자 또는 대리신청시) |
| 유의 사항 | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. | ① 산후조리비용*만 인정합니다. * 산후조리비용: 산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금, 산후조리원 이용료 본인부담금, 병원진료(산부인과, 산후우울증 상담 등), 산후회복에 필요한 의약품ㆍ한약ㆍ건강(기능)식품 구입비, 산후 운동수강료(요가, 근력운동), 위생용품(팬티, 수유브래지어, 복대, 유축기, 생리대 등) ② 유사사업(공공산후조리원 이용료 감면) 중복지원 불가합니다. ③ 출산일로부터 6개월 이내 지출 건에 한해서 지원 가능합니다. ④ 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 영암사랑상품권으로 지급되오니 회원가입 하시기 바랍니다. |
| 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액 환수조치에 동의하며, 위와 같이 산후조리비 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) | 신청인(산모) : (서명 또는 인) 신생아의 법정대리인 : (서명 또는 인) |
| 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 | 영암군보건소장 귀하 |