| 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 65세 이상 단독세대 | □ 65세 이상 단독세대 | □ 65세 이상 단독세대 | □ 65세 이상 단독세대 | □ 65세 이상 단독세대 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | |
| 주택유형 | 주택유형 | 주택유형 | 주택유형 | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립등) |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 |
| 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「완도군 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| | | | | | | | | | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) | (지원대상자와의 관계 : ) |
| 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 | 완도군수 귀하 |
| 붙임서류 | 붙임서류 | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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| | | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |