| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | | | | | | 생년 월일 | 생년 월일 | 생년 월일 | 생년 월일 | 생년 월일 | | | | | |
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| 지원신청 종류 | 지원신청 종류 | 지원신청 종류 | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] | 임시거처[ ] 생활안정자금 [ ] |
| 가족사항 (가구원: 명) | 가족사항 (가구원: 명) | 가족사항 (가구원: 명) | 신청자와 관 계 | 신청자와 관 계 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 | 성별 | 성별 | 성별 | 직업 | 직업 | 직업 |
| 가족사항 (가구원: 명) | 가족사항 (가구원: 명) | 가족사항 (가구원: 명) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 가족사항 (가구원: 명) | 가족사항 (가구원: 명) | 가족사항 (가구원: 명) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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| 취약계층 여부 | 취약계층 여부 | 취약계층 여부 | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] | 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 해당없음 [ ] |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 시설피해 | 시설피해 | 총 면 적 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 시설피해 | 시설피해 | 피해면적 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 시설피해 | 시설피해 | 피해구분 | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] | 전소 [ ] 반소 [ ] 부분소 [ ] |
| 임시거처 제공기간 | 임시거처 제공기간 | 임시거처 제공기간 | . . . ~ . . .( 박) | . . . ~ . . .( 박) | . . . ~ . . .( 박) | . . . ~ . . .( 박) | . . . ~ . . .( 박) | 객실 제공 수 | 객실 제공 수 | 객실 제공 수 | 객실 제공 수 | | | | | 숙박 비용 | 숙박 비용 | 총 만원 | 총 만원 |
| 숙박시설 이용자 현황 | 숙박시설 이용자 현황 | 숙박시설 이용자 현황 | 성명 | 성명 | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | | | | | |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
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| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) |
| 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 | 전남광주통합특별시장 귀하 |
| 첨부서류 (추가) | 첨부서류 (추가) | 첨부서류 (추가) | 첨부서류 (추가) | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 화재증명원(소방서 발급) 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 지원신청 종류별 추가서류 - 생활안정자금 : 수급자 또는 차상위계층 증명서 - 임시거처지원 : 숙박내역서(영수증) - 대 리 인 : 위임장, 대리인의 신분증 사본 | 수수료 없음 | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 |
| 신청서 작성 | 신청서 작성 | 신청서 작성 | 신청서 작성 | | 접수 | 접수 | 접수 | 접수 | 접수 | 접수 | 접수 | | 결정 및 통보 | 결정 및 통보 | 결정 및 통보 | 결정 및 통보 | 결정 및 통보 | |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | 관할 소방서 | 관할 소방서 | 관할 소방서 | 관할 소방서 | 관할 소방서 | 관할 소방서 | 관할 소방서 | | 소방본부 | 소방본부 | 소방본부 | 소방본부 | 소방본부 | |
| | | | | | | | | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |