화순군 난임극복 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-03-27 시행 2024-03-27 전부개정

별표

[별지 제1호서식] 화순군 난임 진단비 신청서

신청인성 명(남/여)(남/여)생년월일생년월일
신청인주소휴대전화휴대전화
신청금액신청금액(영수증 금액 작성) ( 원)(영수증 금액 작성) ( 원)(영수증 금액 작성) ( 원)(영수증 금액 작성) ( 원)(영수증 금액 작성) ( 원)
급여계좌예금주금융기관명계좌번호계좌번호계좌번호참고사항
급여계좌
「화순군 난임극복 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 난임 진단비 지원을 신청합니다.「화순군 난임극복 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 난임 진단비 지원을 신청합니다.「화순군 난임극복 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 난임 진단비 지원을 신청합니다.「화순군 난임극복 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 난임 진단비 지원을 신청합니다.「화순군 난임극복 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 난임 진단비 지원을 신청합니다.「화순군 난임극복 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 난임 진단비 지원을 신청합니다.「화순군 난임극복 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 난임 진단비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)신청인 : (서명 또는 인)신청인 : (서명 또는 인)신청인 : (서명 또는 인)신청인 : (서명 또는 인)신청인 : (서명 또는 인)신청인 : (서명 또는 인)
화순군보건소장 귀하화순군보건소장 귀하화순군보건소장 귀하화순군보건소장 귀하화순군보건소장 귀하화순군보건소장 귀하화순군보건소장 귀하
담당자 검토의견담당자 검토의견지급가능금액 ( 원)지급가능금액 ( 원)지급가능금액 ( 원)담당자 (서명)담당자 (서명)
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류
1. 주민등록표 등본 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 주민등록표 등본 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 주민등록표 등본 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 주민등록표 등본 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 주민등록표 등본 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 주민등록표 등본 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 주민등록표 등본 및 필요시 가족관계 증명서, 사실혼 증명서류 2. 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」제 36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번의 주민등록등본의 서류는 담당 공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.
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표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 화순군 난임극복 지원에 관한 조례 [별지 제1호서식]

[별지 제2호서식]화순군 난임부부 시술비 지원 신청서

신청인 (난임 부부 중 여성)신청인 (난임 부부 중 여성)이름이름이름주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호
신청인 (난임 부부 중 여성)신청인 (난임 부부 중 여성)주소주소주소주소주소
신청인 (난임 부부 중 여성)신청인 (난임 부부 중 여성)전화번호전화번호전화번호이메일이메일
배우자배우자이름이름이름주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호
배우자배우자주소주소주소주소주소
배우자배우자전화번호전화번호전화번호이메일이메일
시술 종류 및 차수시술 종류 및 차수시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정시술 회차시술 회차
인적사항 확인인적사항 확인신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
인적사항 확인인적사항 확인배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
※ 유의사항 1. 화순군 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수가 소진된 경우 신청가능 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 화순군 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음※ 유의사항 1. 화순군 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수가 소진된 경우 신청가능 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 화순군 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음※ 유의사항 1. 화순군 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수가 소진된 경우 신청가능 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 화순군 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음※ 유의사항 1. 화순군 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수가 소진된 경우 신청가능 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 화순군 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음※ 유의사항 1. 화순군 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수가 소진된 경우 신청가능 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 화순군 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음※ 유의사항 1. 화순군 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수가 소진된 경우 신청가능 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 화순군 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음※ 유의사항 1. 화순군 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수가 소진된 경우 신청가능 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 화순군 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음
위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 화순군 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 화순군 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 화순군 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 화순군 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 화순군 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 화순군 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 화순군 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인(대리인)신청인(대리인)신청인(대리인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
화순군 보건소장 귀하화순군 보건소장 귀하화순군 보건소장 귀하화순군 보건소장 귀하화순군 보건소장 귀하화순군 보건소장 귀하화순군 보건소장 귀하
첨 부 서 류1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 (의료급여 수급자, 기초 또는 자상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 3. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 4. 개인정보 제공동의서 1부 5. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 6. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 (의료급여 수급자, 기초 또는 자상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 3. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 4. 개인정보 제공동의서 1부 5. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 6. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 (의료급여 수급자, 기초 또는 자상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 3. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 4. 개인정보 제공동의서 1부 5. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 6. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 (의료급여 수급자, 기초 또는 자상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 3. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 4. 개인정보 제공동의서 1부 5. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 6. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 (의료급여 수급자, 기초 또는 자상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 3. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 4. 개인정보 제공동의서 1부 5. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 6. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 (의료급여 수급자, 기초 또는 자상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 3. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 4. 개인정보 제공동의서 1부 5. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 6. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
위 신청인은 난임부부 시술비 지원과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류2~3을 확인하는 것에 동의합니다.위 신청인은 난임부부 시술비 지원과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류2~3을 확인하는 것에 동의합니다.위 신청인은 난임부부 시술비 지원과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류2~3을 확인하는 것에 동의합니다.위 신청인은 난임부부 시술비 지원과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류2~3을 확인하는 것에 동의합니다.위 신청인은 난임부부 시술비 지원과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류2~3을 확인하는 것에 동의합니다.위 신청인은 난임부부 시술비 지원과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류2~3을 확인하는 것에 동의합니다.위 신청인은 난임부부 시술비 지원과 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류2~3을 확인하는 것에 동의합니다.
신청인신청인신청인신청인(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)

[별지 제3호서식]화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서

직인일련번호 0000 –00호화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서발급일자
일련번호 0000 –00호일련번호 0000 –00호화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서화순군 난임부부 시술비 지원결정통지서. . .
주 소연락처(자 택)(자 택)(자 택)
주 소연락처(휴대폰)(휴대폰)(휴대폰)
이 름부인부인생년월일년 월 일년 월 일년 월 일혼인 관계□ 법률혼 □ 사실혼
이 름남편남편생년월일년 월 일년 월 일년 월 일혼인 관계□ 법률혼 □ 사실혼
시술종류 및 지원한도액시술종류 및 지원한도액시술종류 및 지원한도액신선 (□ 기본대상 150만원) 동결 (□ 기본대상 70만원) 인공 (□ 기본대상 30만원)신선 (□ 기본대상 150만원) 동결 (□ 기본대상 70만원) 인공 (□ 기본대상 30만원)신선 (□ 기본대상 150만원) 동결 (□ 기본대상 70만원) 인공 (□ 기본대상 30만원)신선 (□ 기본대상 150만원) 동결 (□ 기본대상 70만원) 인공 (□ 기본대상 30만원)신선 (□ 기본대상 150만원) 동결 (□ 기본대상 70만원) 인공 (□ 기본대상 30만원)지원회차( )차
유효기간년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) * 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)
위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 화순군보건소장
<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.<지원 대상자 준수사항> ①화순군 난임부부 시술비 지원은 건강보험 적용횟수 종료자를 대상으로 하므로 추후 부적격 확인 시 지원불가 또는 환수조치 됩니다. ② 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 화순군 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ③시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부), 비급여에 대하여 지원이 됩니다. ④지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월 이내에 시술을 시작하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ⑤ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. (시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부) ⑥ 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 1개월 이내에 주소지 보건소에 ‘난임치료 시술확인서’ 등을 첨부하여 ‘난임치료 시술비 청구서’를 제출하셔야 합니다. ⑦ 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 청구할 수 없습니다. <지원 의료기관 준수사항> ①시술지정기관은 화순군 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술 내용에 대하여는 화순군 지원 불가하며, 위 사업 대상을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 화순군 난임부부 시술비를 지원하지 않으므로 유효기간 확인 후 시술을 시작하여야 합니다. ③시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ④시술기관 통계 관리를 위해 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ※ 지원차수 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.

[별지 제4호서식]화순군 난임부부 시술비 청구서

■ 화순군 난임극복 지원에 관한 조례 [별지 제4호서식]
시술방법□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정□ 체외수정 □ 인공수정
청구금액금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원
지원결정통지서 발급일자년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자성 명(남/여)(남/여)생년월일생년월일생년월일연령연령세
주 소
전화번호이메일이메일
은 행 명계좌번호계좌번호예금주예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구한 경우에만 작성)
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 화순군 보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등을 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

화순군 난임부부 시술비 청구서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「모자보건법」 제3조 및 제11조와 「저출산ㆍ고령사회기본법」 제10조에 따라 난임극복 지원에 필요한 사항을 규정함으로써 난임부부의 경제적인 부담을 경감하고 출산을 장려하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.1. “난임”이란 「모자보건법」 제2조제11호에 따른 상태를 말한다.2. “시술”이란「모자보건법」 제2조제12호에 해당하는 시술을 말한다.

제3조(군수의 책무)

제3조(군수의 책무) 화순군수(이하“군수”라 한다)는 난임극복 사업에 관한 시책을 마련하고 이에 필요한 재원 확보를 위해 노력해야 한다.

제4조(난임극복 지원사업)

제4조(난임극복 지원사업) 군수는 난임극복을 위해 예산의 범위에서 다음 각 호의 사업을 추진할 수 있다.1. 난임 진단비 및 시술비 지원사업2. 난임 관련 상담 및 교육 사업3. 난임 예방 및 관련 정보 제공 사업4. 그 밖에 군수가 난임극복을 위하여 필요하다고 인정하는 사업

제5조(지원대상)

제5조(지원대상) 제4조제1호에 따른 난임 진단비 및 시술비 지원대상자는 다음 각 호의 요건을 모두 갖추어야 한다.1. 신청일 기준 부부 모두 화순군에 주민등록이 되어있고 실제 거주할 것2. 법적 혼인 상태인 난임부부이거나 신청일 기준 1년 이상 사실상 혼인관계를 유지 중 임이 확인될 것3. 정부 지정 난임 시술 의료기관의 난임 시술 의사로부터 ‘난임 진단서’를 받았을 것4. 부부 중 최소한 한 명이 대한민국 국적 소유자(주민등록 말소자, 재외국민 주민등록자는 대상에서 제외한다)이면서 부부 모두 건강보험 가입 및 보험료 고지 여부가 확인될 것

제6조(비용지원)

제6조(비용지원) 군수는 난임 진단비(최초 1회에 한정한다) 및 난임시술비를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.

제7조(지원절차)

제7조(지원절차)① 난임 진단비 또는 난임 시술비 지원을 받으려는 자는 별지 제1호서식 또는 별지 제2호서식에 따른 신청서를 군수에게 제출해야 한다. 단, 난임 진단비 지원 신청의 경우 난임 진단일로부터 6개월 이내에 신청해야 한다.② 군수는 제5조의 요건을 확인한 후 별지 제3호서식의 지원결정통지서를 교부할 수 있다.③ 시술 대상자는 시술 종료일로부터 1개월 이내에 별지 제4호서식에 따른 청구서를 제출해야 한다.

제8조(중복지원 제한)

제8조(중복지원 제한) 군수는 지원대상자가 법령이나 다른 조례 등에 따라 이 조례에서 정한 지원과 동일한 지원을 받은 경우에는 중복하여 지원하지 않는다.

제9조(환수)

제9조(환수) 군수는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 사실이 확인될 경우 지체없이 이를 환수 조치해야 한다.

제10조(준용)

제10조(준용) 이 조례에서 정하지 않는 사항은 보건복지부지침 「난임부부 시술비 지원사업 안내서」를 따른다.

상위법 근거

  • · 저출산고령사회기본법제1조
  • · 모자보건법제1조

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