| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | | 처리예정일 | 처리예정일 | 처리예정일 | *접수후 14일이내 |
| 의 뢰 자 | 성 명 (대표자) | 성 명 (대표자) | 성 명 (대표자) | (남 / 여) | (남 / 여) | (남 / 여) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 의 뢰 자 | 성 명 (대표자) | 성 명 (대표자) | 성 명 (대표자) | (남 / 여) | (남 / 여) | (남 / 여) | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | |
| 의 뢰 자 | 주 소 (법인소재지) | 주 소 (법인소재지) | 주 소 (법인소재지) | | | | | | | |
| 의 뢰 자 | 통 지 서 수령방법 | 통 지 서 수령방법 | 통 지 서 수령방법 | □ 방문수령 □ 팩 스 : □ 우 편 □ E-mail : | □ 방문수령 □ 팩 스 : □ 우 편 □ E-mail : | □ 방문수령 □ 팩 스 : □ 우 편 □ E-mail : | □ 방문수령 □ 팩 스 : □ 우 편 □ E-mail : | □ 방문수령 □ 팩 스 : □ 우 편 □ E-mail : | □ 방문수령 □ 팩 스 : □ 우 편 □ E-mail : | □ 방문수령 □ 팩 스 : □ 우 편 □ E-mail : |
| 생 산 자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | (남 / 여) | (남 / 여) | (남 / 여) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 생 산 자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | (남 / 여) | (남 / 여) | (남 / 여) | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | |
| 생 산 자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | |
| 의 뢰 내 용 | 시 료 명 | 시 료 명 | 시 료 명 | | | | 채취일자 | 채취일자 | 채취일자 | |
| 의 뢰 내 용 | 채취장소 | 채취장소 | 채취장소 | | | | | | | |
| 의 뢰 내 용 | 용 도 | 용 도 | 용 도 | □ 로컬푸드 □ 공공급식 □ 친환경인증 □ GAP인증 □ 영농참고 □ 기타( ) | □ 로컬푸드 □ 공공급식 □ 친환경인증 □ GAP인증 □ 영농참고 □ 기타( ) | □ 로컬푸드 □ 공공급식 □ 친환경인증 □ GAP인증 □ 영농참고 □ 기타( ) | □ 로컬푸드 □ 공공급식 □ 친환경인증 □ GAP인증 □ 영농참고 □ 기타( ) | □ 로컬푸드 □ 공공급식 □ 친환경인증 □ GAP인증 □ 영농참고 □ 기타( ) | □ 로컬푸드 □ 공공급식 □ 친환경인증 □ GAP인증 □ 영농참고 □ 기타( ) | □ 로컬푸드 □ 공공급식 □ 친환경인증 □ GAP인증 □ 영농참고 □ 기타( ) |
| ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. | ① 분석결과는 법적효력이 없으며 의뢰목적 외 다른 용도로 사용할 수 없습니다. ② 분석을 의뢰한 시료에 대한 책임은 시료 채취자에게 있습니다. |
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| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 날인) | (서명 또는 날인) | (서명 또는 날인) |
| 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 | 화순군농업기술센터소장 귀하 |
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| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 「화순군 농산물안전성분석실 운영에 관한 조례」제7조에 따른 수수료 면제 대상 해당 여부 | 「화순군 농산물안전성분석실 운영에 관한 조례」제7조에 따른 수수료 면제 대상 해당 여부 | 「화순군 농산물안전성분석실 운영에 관한 조례」제7조에 따른 수수료 면제 대상 해당 여부 | 수수료 | 수수료 | 수수료 | 수수료 | 「화순군 농산물안전성분석실 운영에 관한 조례」제6조, 제7조에 따른 금액 | 「화순군 농산물안전성분석실 운영에 관한 조례」제6조, 제7조에 따른 금액 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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