| ※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항) □ 주민등록번호 : | ■ 남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례 [별지 서식] <개정 2022.7.6.> | ■ 남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례 [별지 서식] <개정 2022.7.6.> | ■ 남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례 [별지 서식] <개정 2022.7.6.> | ■ 남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례 [별지 서식] <개정 2022.7.6.> | ■ 남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례 [별지 서식] <개정 2022.7.6.> | (앞면) | (앞면) |
| 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) | 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) | 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) | 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) | 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) | 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) | 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) | 안전취약계층 안전 환경 조성 지원신청서(제4조 관련) |
| 지 원 대상자 | 성 명 | 성 명 | | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | |
| 지 원 대상자 | 주 소 | 주 소 | | | 성 별 | 성 별 | 남 · 여 |
| 지 원 대상자 | 전화번호 | 전화번호 | | | 세 대 원 수 | 세 대 원 수 | |
| 지 원 대상자 | 신청인과의 관 계 | 신청인과의 관 계 | □ 본 인 □ 친 족(관계: ) □ 기타관계인( ) | □ 본 인 □ 친 족(관계: ) □ 기타관계인( ) | □ 본 인 □ 친 족(관계: ) □ 기타관계인( ) | □ 본 인 □ 친 족(관계: ) □ 기타관계인( ) | □ 본 인 □ 친 족(관계: ) □ 기타관계인( ) |
| 지 원 대상자 | 대상자구분 | 대상자구분 | □ 13세 미만 어린이 | □ 65세 이상 홀로 사는 노인 | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 | |
| 지 원 대상자 | 대상자구분 | 대상자구분 | □ 장애인 | □ 수급자, 차상위계층 | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 | |
| 지 원 대상자 | 대상자구분 | 대상자구분 | □ 다문화가족 | □ 한부모가족 등 | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 | |
| 지 원 대상자 | 대상자구분 | 대상자구분 | □ 청소년가장 | □ 기타 ( ) | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 | |
| 지 원 대상자 | 주택유형 | 주택유형 | □ 단독주택 (다가구) □ 공동주택 (다세대, 연립 등) | □ 단독주택 (다가구) □ 공동주택 (다세대, 연립 등) | □ 단독주택 (다가구) □ 공동주택 (다세대, 연립 등) | □ 단독주택 (다가구) □ 공동주택 (다세대, 연립 등) | □ 단독주택 (다가구) □ 공동주택 (다세대, 연립 등) |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 소화기(세대별, 층별): 개 | □ 소화기(세대별, 층별): 개 | □ 소화기(세대별, 층별): 개 | □ 소화기(세대별, 층별): 개 | □ 소화기(세대별, 층별): 개 |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별): 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별): 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별): 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별): 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별): 개 |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 소방ㆍ가스ㆍ전기 시설 등의 안전 점검 및 개선: | □ 소방ㆍ가스ㆍ전기 시설 등의 안전 점검 및 개선: | □ 소방ㆍ가스ㆍ전기 시설 등의 안전 점검 및 개선: | □ 소방ㆍ가스ㆍ전기 시설 등의 안전 점검 및 개선: | □ 소방ㆍ가스ㆍ전기 시설 등의 안전 점검 및 개선: |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 재난 및 사고예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품의 제공: 품목 개 | □ 재난 및 사고예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품의 제공: 품목 개 | □ 재난 및 사고예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품의 제공: 품목 개 | □ 재난 및 사고예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품의 제공: 품목 개 | □ 재난 및 사고예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품의 제공: 품목 개 |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 교육 및 그 밖에 필요 지원(서술 가능) | □ 교육 및 그 밖에 필요 지원(서술 가능) | □ 교육 및 그 밖에 필요 지원(서술 가능) | □ 교육 및 그 밖에 필요 지원(서술 가능) | □ 교육 및 그 밖에 필요 지원(서술 가능) |
| 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「남원시 안전취약계층에 대한 안전 환경 지원 조례」 제4조의 규정에 따라 위와 같이 안전 환경 조성을 위한 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 남 원 시 장 귀하 | 남 원 시 장 귀하 | 남 원 시 장 귀하 | 남 원 시 장 귀하 | 남 원 시 장 귀하 | 남 원 시 장 귀하 | 남 원 시 장 귀하 | 남 원 시 장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 가족관계증명서 2. 기본증명서 3. 혼인관계증명서 | 1. 가족관계증명서 2. 기본증명서 3. 혼인관계증명서 | 1. 가족관계증명서 2. 기본증명서 3. 혼인관계증명서 | 1. 가족관계증명서 2. 기본증명서 3. 혼인관계증명서 | 1. 가족관계증명서 2. 기본증명서 3. 혼인관계증명서 | 1. 가족관계증명서 2. 기본증명서 3. 혼인관계증명서 |
| 담당자 확인서류 | 담당자 확인서류 | 1. 국민기초생활수급자증명서 2. 장애인증명서 3. 한부모가족증명서 4. 주민등록등본 | 1. 국민기초생활수급자증명서 2. 장애인증명서 3. 한부모가족증명서 4. 주민등록등본 | 1. 국민기초생활수급자증명서 2. 장애인증명서 3. 한부모가족증명서 4. 주민등록등본 | 1. 국민기초생활수급자증명서 2. 장애인증명서 3. 한부모가족증명서 4. 주민등록등본 | 1. 국민기초생활수급자증명서 2. 장애인증명서 3. 한부모가족증명서 4. 주민등록등본 | 1. 국민기초생활수급자증명서 2. 장애인증명서 3. 한부모가족증명서 4. 주민등록등본 |
| 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 |
| 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 인 (서명 또는 인) | 신 청 인 (서명 또는 인) | 신 청 인 (서명 또는 인) | 신 청 인 (서명 또는 인) | 신 청 인 (서명 또는 인) | 신 청 인 (서명 또는 인) | 신 청 인 (서명 또는 인) | 신 청 인 (서명 또는 인) |