| 식별번호 | – | – | – | (단위 : 원) | (단위 : 원) | (단위 : 원) | (단위 : 원) | (단위 : 원) |
| 지 원 대상자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 지 원 대상자 | 주 소 | | | | | | 연 락 처 | |
| 결 정 내 역 | 구 분 | 연간 지원 한도액 (A) | 연간 지원 한도액 (A) | 연간 지원 한도액 (A) | 기 지원액 (B) | 기 지원액 (B) | 기 지원액 (B) | 지원가능액(잔액) (C) = (A) - (B) |
| 결 정 내 역 | 부 품 비 | | | | | | | |
| 결 정 내 역 | 그 외 | 제한 없음 | 제한 없음 | 제한 없음 | | | | 제한 없음 |
| 보 장 구 | 유 형 | □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 | □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 | □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 | □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 | □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 | □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 | □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 수동휠체어 |
| 보 장 구 | 제조업체 | | 명칭/ 규격 | 명칭/ 규격 | 명칭/ 규격 | | | |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | 항 목 | 세 부 내 용 | 세 부 내 용 | 세 부 내 용 | 세 부 내 용 | 세 부 내 용 | 세 부 내 용 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ① 전 원 | 전원이 들어오지 않음 / 전원은 들어오나 이동 불가 / 운행 중 갑자기 정지하거나 전원이 꺼짐 | 전원이 들어오지 않음 / 전원은 들어오나 이동 불가 / 운행 중 갑자기 정지하거나 전원이 꺼짐 | 전원이 들어오지 않음 / 전원은 들어오나 이동 불가 / 운행 중 갑자기 정지하거나 전원이 꺼짐 | 전원이 들어오지 않음 / 전원은 들어오나 이동 불가 / 운행 중 갑자기 정지하거나 전원이 꺼짐 | 전원이 들어오지 않음 / 전원은 들어오나 이동 불가 / 운행 중 갑자기 정지하거나 전원이 꺼짐 | 전원이 들어오지 않음 / 전원은 들어오나 이동 불가 / 운행 중 갑자기 정지하거나 전원이 꺼짐 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ② 소 음 | 심한 소음 / 작은 소음 | 심한 소음 / 작은 소음 | 심한 소음 / 작은 소음 | 심한 소음 / 작은 소음 | 심한 소음 / 작은 소음 | 심한 소음 / 작은 소음 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ③ 진 동 | 심한 진동 / 작은 떨림 증상 | 심한 진동 / 작은 떨림 증상 | 심한 진동 / 작은 떨림 증상 | 심한 진동 / 작은 떨림 증상 | 심한 진동 / 작은 떨림 증상 | 심한 진동 / 작은 떨림 증상 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ④ 속 도 | 조절 안됨 / 너무 빠름 / 너무 느림 | 조절 안됨 / 너무 빠름 / 너무 느림 | 조절 안됨 / 너무 빠름 / 너무 느림 | 조절 안됨 / 너무 빠름 / 너무 느림 | 조절 안됨 / 너무 빠름 / 너무 느림 | 조절 안됨 / 너무 빠름 / 너무 느림 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑤ 브레이크 | 제동 안됨 / 제동 불량(밀림 현상) | 제동 안됨 / 제동 불량(밀림 현상) | 제동 안됨 / 제동 불량(밀림 현상) | 제동 안됨 / 제동 불량(밀림 현상) | 제동 안됨 / 제동 불량(밀림 현상) | 제동 안됨 / 제동 불량(밀림 현상) |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑥ 조향장치 | 방향 조절안됨 / 한쪽으로 치우침 | 방향 조절안됨 / 한쪽으로 치우침 | 방향 조절안됨 / 한쪽으로 치우침 | 방향 조절안됨 / 한쪽으로 치우침 | 방향 조절안됨 / 한쪽으로 치우침 | 방향 조절안됨 / 한쪽으로 치우침 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑦ 컨트롤러 /조이스틱 | 파손 / 작동되지 않음 / 작동이 불량함 | 파손 / 작동되지 않음 / 작동이 불량함 | 파손 / 작동되지 않음 / 작동이 불량함 | 파손 / 작동되지 않음 / 작동이 불량함 | 파손 / 작동되지 않음 / 작동이 불량함 | 파손 / 작동되지 않음 / 작동이 불량함 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑧ 계 기 판 | 미작동 / 일부 미작동 / 이상 표시 | 미작동 / 일부 미작동 / 이상 표시 | 미작동 / 일부 미작동 / 이상 표시 | 미작동 / 일부 미작동 / 이상 표시 | 미작동 / 일부 미작동 / 이상 표시 | 미작동 / 일부 미작동 / 이상 표시 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑨ 주 바퀴 | (통타이어) 파손 / 심한 마모 | (통타이어) 파손 / 심한 마모 | (통타이어) 파손 / 심한 마모 | (통타이어) 파손 / 심한 마모 | (통타이어) 파손 / 심한 마모 | (통타이어) 파손 / 심한 마모 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑨ 주 바퀴 | (튜브형) 파손 / 튜브 펑크 / 심한 마모 / 공기압 불량 | (튜브형) 파손 / 튜브 펑크 / 심한 마모 / 공기압 불량 | (튜브형) 파손 / 튜브 펑크 / 심한 마모 / 공기압 불량 | (튜브형) 파손 / 튜브 펑크 / 심한 마모 / 공기압 불량 | (튜브형) 파손 / 튜브 펑크 / 심한 마모 / 공기압 불량 | (튜브형) 파손 / 튜브 펑크 / 심한 마모 / 공기압 불량 |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑩ 보조바퀴 | 파손 (좌, 우, 양쪽) | 파손 (좌, 우, 양쪽) | 파손 (좌, 우, 양쪽) | 파손 (좌, 우, 양쪽) | 파손 (좌, 우, 양쪽) | 파손 (좌, 우, 양쪽) |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑪ 배 터 리 | 파손 / 충전 불가 / 소모가 빠름 / 충전속도 극히 느림 (용량 : DC V, Ah) | 파손 / 충전 불가 / 소모가 빠름 / 충전속도 극히 느림 (용량 : DC V, Ah) | 파손 / 충전 불가 / 소모가 빠름 / 충전속도 극히 느림 (용량 : DC V, Ah) | 파손 / 충전 불가 / 소모가 빠름 / 충전속도 극히 느림 (용량 : DC V, Ah) | 파손 / 충전 불가 / 소모가 빠름 / 충전속도 극히 느림 (용량 : DC V, Ah) | 파손 / 충전 불가 / 소모가 빠름 / 충전속도 극히 느림 (용량 : DC V, Ah) |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑫ 전 조 등 | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑬ 방향지시등 | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) | 완전 파손 / 전구만 미점등 (좌, 우, 양쪽) |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑭ 시 트 | 훼손 ( 부위 : ) | 훼손 ( 부위 : ) | 훼손 ( 부위 : ) | 훼손 ( 부위 : ) | 훼손 ( 부위 : ) | 훼손 ( 부위 : ) |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑮ 팔 걸 이 | 훼손 (좌, 우, 양쪽) | 훼손 (좌, 우, 양쪽) | 훼손 (좌, 우, 양쪽) | 훼손 (좌, 우, 양쪽) | 훼손 (좌, 우, 양쪽) | 훼손 (좌, 우, 양쪽) |
| 보 장 구 | 신청인의 자가진단 ※ 수리서비스의 정확성과 신속성 제고를 위한 참고 자료로 활용 | ⑯ 기타(내용 : ) | ⑯ 기타(내용 : ) | ⑯ 기타(내용 : ) | ⑯ 기타(내용 : ) | ⑯ 기타(내용 : ) | ⑯ 기타(내용 : ) | ⑯ 기타(내용 : ) |
| 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 | 상기와 같이 장애인 보장구 수리지원을 결정하였음을 통보하니 수리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 작성자 직 성명 (서명 또는 인) ○ ○ 읍·면·동장 (직 인) 수리지정업체 및 신청인 귀하 |