보은군 대상포진 예방접종 지원 조례

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2. 이용기관의 명칭 : 보은군
3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)

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[별표 2] 
예방접종 비용 청구대장(제6조제2항 관련)