옥천군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-09-27 시행 2024-01-01 일부개정
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별표

[별지 제1호서식] 대상포진예방접종비용신청서

피접종자성 명주민등록번호--
피접종자전화번호
피접종자주 소
보호자성 명관 계
❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( )❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( )❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( )❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( )❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( )❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( )
「옥천군 예방접종비용 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「옥천군 예방접종비용 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「옥천군 예방접종비용 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「옥천군 예방접종비용 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「옥천군 예방접종비용 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「옥천군 예방접종비용 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항
주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인: (서명 또는 인) 옥천군수 귀하본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인: (서명 또는 인) 옥천군수 귀하본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인: (서명 또는 인) 옥천군수 귀하본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인: (서명 또는 인) 옥천군수 귀하본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인: (서명 또는 인) 옥천군수 귀하본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인: (서명 또는 인) 옥천군수 귀하
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본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
대상포진예방접종비용신청서

[별지 제2호서식] 대상포진 예방접종쿠폰

발 행 일-
접종기간
※ 예방접종 기간이 경과되었을 경우 보건소 문의※ 예방접종 기간이 경과되었을 경우 보건소 문의
전화번호

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

 
 대상포진 예방접종쿠폰
 발신 : 옥천군보건소장 (인)

 예방접종 신청현황

 
 대상포진 예방접종쿠폰
 발신 : 옥천군보건소장 (인)

 예방접종 신청현황

[별지 제3호서식] 대상포진 예방접종 쿠폰 발급 대장

연번발급일성명생년월일쿠폰번호비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
대상포진 예방접종 쿠폰 발급 대장

[별지 제4호서식] 예방접종실시대장

연번접종일성 명생년월일쿠폰번호의료기관명

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]
예방접종실시대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 옥천군민(이하 “군민”이라 한다)을 대상으로 대상포진 예방접종을 실시하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 군민의 건강증진을 도모하는 것을 목적으로 한다.<개정 19.12.20., 2022. 12. 22.>

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 이 조례에 따른 예방접종 지원 대상자는 접종일 기준 옥천군(이하 “군”이라 한다)에 1년 이상 주민등록을 두고 거주하는 50세 이상 군민 중에 다음 각 호에 해당하지 않는 사람을 대상으로 한다.<개정 19.12.20., 2022.12.22., 2023.9.27.>1. 과거 대상포진 예방접종 이력이 있는 사람<신설 19.12.20.>2. 외국인<신설 19.12.20.>3. 대상포진 백신 금기자<신설 19.12.20.>② 접종횟수는 1회로 한다.<개정 19.12.20.>③ <삭제 19.12.20.>④ <삭제 19.12.20.>

제3조(비용지원)

제3조(비용지원)① 군수는 예산의 범위에서 대상포진 예방접종에 필요한 비용을 지원할 수 있다② 대상포진 예방접종비용은 군에서 100퍼센트를 지원하며 별도의 본인부담금을 요구하지 않는다.③ 국가예방접종으로 전환할 경우, 비용지원대상 예방접종에서 제외한다.

제4조(위탁의료기관)

제4조(위탁의료기관) 예방접종업무의 위탁의료기관은 군수와 예방접종 위탁계약을 체결한 군에 있는 의료기관을 말한다.

제5조(지원절차)

제5조(지원절차)① 예방접종을 지원받으려는 사람은 별지 제1호서식에 따른 신청서를 군수에게 제출하여야 한다. 이 경우 신청서를 제출받은 군수는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등ㆍ초본 서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 제출하여야 한다.② 군수는 제1항에 따른 신청자가 제2조에 따른 지원대상에 해당하는 경우에는 별지 제2호서식의 예방접종 쿠폰을 발급하여야 한다.③ 신청자는 발급 받은 쿠폰을 가지고 위탁의료기관을 방문하여 예방접종을 받는다.④ 위탁의료기관에서는 예방접종 시행 후 별지 제4호서식에 따라 매월 말일 기준으로 예방접종 실시대장 및 청구서를 군수에게 제출하여야 한다.⑤ 군수는 제3항에서 청구한 사항을 검토하여 예방접종 지원비를 지급한다.

제6조(환수조치)

제6조(환수조치) 군수는 신청한 내용이 거짓으로 확인된 경우에는 지원대상자에 대해서는 지원비를 환수하여야 한다. 다만, 행방불명 등의 사유로 환수가 불가능할 경우에는 그 사유와 일자 등을 기록·관리하여야 한다.

제7조(대장 등 관리)

제7조(대장 등 관리) 군수는 예방접종지원 업무의 효율적인 추진을 위하여 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 예방접종 실시에 관한 사항을 전자시스템에 기록하고 관리한다.<개정 19.12.20.>

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