| 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | 성별 | 성별 | 성별 | 성별 | 남․여 |
| 주 소 | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) |
| 장애유형 | | | | | | | 장애정도 | 장애정도 | 장애정도 | | | | |
| 수급유형 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 | □ 수급자 □ 차상위 □ 일 반 |
| 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 | 2. 수리 신청내용 |
| 보조기기 유형 | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: | □ 보조기기명: |
| 수리가 필요한 부위 | 수리가 필요한 부위 | 수리가 필요한 부위 | 수리가 필요한 부위 | 수리가 필요한 부위 | 수리가 필요한 부위 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 | 수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항 |
| 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 | 3. 최근 장애인보조기기 교부(수리)받은 사항 |
| 교부연도 | 교부연도 | 종류 | 종류 | 종류 | 교부기관 | 교부기관 | 수리연도 | 수리연도 | 수리연도 | 수리연도 | 수리연도 | 수리내용 | 수리내용 |
| 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 | 4. 타 법령이나 조례에 중복 지원 여부 |
| 지원 여부 | 지원 여부 | 지원 여부 | | | 담당공무원 확인 | 담당공무원 확인 | 담당공무원 확인 | 직급 이름 (서명) | 직급 이름 (서명) | 직급 이름 (서명) | 직급 이름 (서명) | 직급 이름 (서명) | 직급 이름 (서명) |
| 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 | 「음성군 장애인보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 장애인보조기기 수리(교체) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 음성군수 귀하 |
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