| 접수번호 | 접수번호 | ○○읍·면- | ○○읍·면- | ○○읍·면- | ○○읍·면- | ○○읍·면- | | | | | | | | | | | |
| 접수번호 | 접수번호 | ○○읍·면- | ○○읍·면- | ○○읍·면- | ○○읍·면- | ○○읍·면- | | | | | | | | | | | |
| 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) | 희망택시 이용 신청서(제6조 관련) |
| 신 청 인 (이용자) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 생년월일/성별 | 생년월일/성별 | 생년월일/성별 | | | | | |
| 신 청 인 (이용자) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | |
| 신 청 인 (이용자) | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | | | | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | | | | |
| 지원대상 구분 | 일반유형 | 일반유형 | 일반유형 | 일반유형 | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) | □ 마을(리ㆍ반) 대상(마을대표 신청) |
| 지원대상 구분 | 특별유형 | 특별유형 | 특별유형 | 특별유형 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 | □ 70세 이상 고령자 □ 임산부 □ 고등학생 □ 7세 이하 미취학 자녀가 있는 가구 |
| 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 | 「고성군 희망택시 운영 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 희망택시 이용 신청 합니다. 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) / 관계 : 고성군수 귀하 |
| 구비서류 | 구비서류 | 구비서류 | 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 |
| 구비서류 | 구비서류 | 구비서류 | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 학생증, 산모수첩 사본 등 특별지원대상 해당 증빙 (해당시) | 주민등록사항 | 주민등록사항 | 주민등록사항 | 주민등록사항 | 주민등록사항 | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
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| 담당공무원 확인란 | 담당공무원 확인란 | 담당공무원 확인란 | 담당공무원 확인란 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 | □ 주민등록 여부 및 주소지 확인 □ 학생증 □ 산모수첩 □ 마을 대상 선정시 조건 확인 |
| 담당공무원 확인란 | 담당공무원 확인란 | 담당공무원 확인란 | 담당공무원 확인란 | 직급 | 직급 | | | | | | | 성명 | 성명 | 성명 | (서명/인) | (서명/인) | (서명/인) |