| 지원대상시설 | 시 설 명 | | 신 청 인 (직 위) | | |
| 지원대상시설 | 주 소 | | 전화번호 | | |
| 지원대상시설 | 대상 시설 구 분 | □ 장애인복지시설 □ 정신건강증진시설 □ 노인복지시설 □ 아동복지시설 | □ 청소년 복지시설 □ 한부모 노숙인 복지시설 □ 한부모 가족복지시설 □ 기 타( ) | □ 청소년 복지시설 □ 한부모 노숙인 복지시설 □ 한부모 가족복지시설 □ 기 타( ) | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상시설 | 대상 시설 구 분 | □ 장애인복지시설 □ 정신건강증진시설 □ 노인복지시설 □ 아동복지시설 | □ 청소년 복지시설 □ 한부모 노숙인 복지시설 □ 한부모 가족복지시설 □ 기 타( ) | □ 청소년 복지시설 □ 한부모 노숙인 복지시설 □ 한부모 가족복지시설 □ 기 타( ) | |
| 지원신청분야 | 지원신청분야 | □ 전기 □ 가스 □ 소화기 □ 단독경보형감지기( )개 □ 기타( ) ※ 필요한 시설 모두 ✓ 하세요 | □ 전기 □ 가스 □ 소화기 □ 단독경보형감지기( )개 □ 기타( ) ※ 필요한 시설 모두 ✓ 하세요 | □ 전기 □ 가스 □ 소화기 □ 단독경보형감지기( )개 □ 기타( ) ※ 필요한 시설 모두 ✓ 하세요 | □ 전기 □ 가스 □ 소화기 □ 단독경보형감지기( )개 □ 기타( ) ※ 필요한 시설 모두 ✓ 하세요 |
| 「원주시 안전취약계층에 대한 안전환경 지원 조례」 제5조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 원주시장 귀하 | 「원주시 안전취약계층에 대한 안전환경 지원 조례」 제5조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 원주시장 귀하 | 「원주시 안전취약계층에 대한 안전환경 지원 조례」 제5조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 원주시장 귀하 | 「원주시 안전취약계층에 대한 안전환경 지원 조례」 제5조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 원주시장 귀하 | 「원주시 안전취약계층에 대한 안전환경 지원 조례」 제5조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 원주시장 귀하 | 「원주시 안전취약계층에 대한 안전환경 지원 조례」 제5조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 원주시장 귀하 |
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