| 접 수 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | □사망 □장애 □상해 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 처리기간 |
| 접 수 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | □사망 □장애 □상해 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 처리기간 |
| 접 수 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | □사망 □장애 □상해 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 보 상 금 청 구 서 | 15일 |
| 대 상 의 원 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 대 상 의 원 | 상병(사망) 일 시 | 상병(사망) 일 시 | | | | | 상병(사망) 장 소 | 상병(사망) 장 소 | | | | |
| 대 상 의 원 | 상병(사망) 원 인 및 발 생 경 위 | 상병(사망) 원 인 및 발 생 경 위 | | | | | | | | | | |
| 청 구 인 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 청 구 인 | 주 소 | 주 소 | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | 전화번호 | 전화번호 |
| 청 구 인 | 주 소 | 주 소 | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | □□□ · □□□ | | |
| 청 구 인 | 송 금 처 | 송 금 처 | 은행 지점 | 은행 지점 | 은행 지점 | 은행 지점 | 은행 지점 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) |
| 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. | 첨부서류 1. 3. 2. 4. |
| 경 유 | 경 유 | 제 호 | 제 호 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 |
| 경 유 | 경 유 | 년 월 일 | 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 |
| 처리기간 : 3일 | 처리기간 : 3일 | 처리기간 : 3일 | 처리기간 : 3일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 | 「원주시의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제5조 제2항의 규정에 의하여 청구서를 이송합니다. 년 월 일 |
| 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 | 원 주 시 의 회 의 장 직인 원 주 시 장 귀하 |