| 신청내역 ※영수증 첨 부 | 업 종 | 업 종 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 | □ 산후조리원 □ 산모신생아 건강관리 서비스 □ 의약품한약건강식품 □ 운동 시설(프로그램 수강) □ 기타 |
| 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 산후조리비 지원을 신청합니다. |
| □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | □ 개인정보 수집 및 활용 동의 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. □ 환수에 대한 동의 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 지원 금액이 있는 경우 지원금 환수 조치에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) |
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