| 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 | 화재피해지원 신청서 |
| [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | (앞쪽) | (앞쪽) | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | | | | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 남[ ] 여[ ] |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 주거형태 | 주거형태 | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 유선전화 | | | | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 |
| 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | | | |
| 인 명 피 해 | 인 명 피 해 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) |
| 재산피해 | 총 피 해 | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) |
| 재산피해 | 부 동 산 | | | | | | | | | | |
| 재산피해 | 동 산 | | | | | | | | | | |
| 재산피해 | 소실정도 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 화재보험가입여부 | 화재보험가입여부 | 보험회사 | | | 계약기간 | 계약기간 | 계약기간 | 계약기간 | | | |
| 임시거처 현황 | 임시거처 현황 | 거처장소 | | | 거처인원 | 거처인원 | 거처인원 | 거처인원 | | | |
| 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 | 「홍천군 화재피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하 |
| 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 피해지원금을 지급받을 신청인 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 임시주거용 조립주택 임차 또는 주택월세 임차 관련 서류 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 손해보험협회 보험 가입내력서(화재보험 가입여부 확인) 6. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 않으면 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. |