| 지 원 대 상 자 | 성 명 | | 생년월일 | | 세대원수 | 세대원수 | |
| 지 원 대 상 자 | 주 소 | | | 전화번호 (휴대폰) | | | |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 □ 한부모가족 | □ 1인 가구 □ 13세 미만 어린이 □ 65세 이상 노인 □ 기 타 ( ) | □ 1인 가구 □ 13세 미만 어린이 □ 65세 이상 노인 □ 기 타 ( ) | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 □ 한부모가족 | □ 1인 가구 □ 13세 미만 어린이 □ 65세 이상 노인 □ 기 타 ( ) | □ 1인 가구 □ 13세 미만 어린이 □ 65세 이상 노인 □ 기 타 ( ) | | |
| 지원시설명 | 지원시설명 | □ 소방시설 □ 전기시설 □ 가스시설 □ 기타 ( ） | □ 소방시설 □ 전기시설 □ 가스시설 □ 기타 ( ） | □ 소방시설 □ 전기시설 □ 가스시설 □ 기타 ( ） | □ 소방시설 □ 전기시설 □ 가스시설 □ 기타 ( ） | □ 소방시설 □ 전기시설 □ 가스시설 □ 기타 ( ） | □ 소방시설 □ 전기시설 □ 가스시설 □ 기타 ( ） |
| 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) | 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) | 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) | 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) | 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) | 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) | 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) | 「안산시 안전취약계층 안전 환경 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 안전시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) |
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