| [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | |
| 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 | 화재피해 지원 신청서 |
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) |
| 접수번호 | 접수번호 | | | | | 접수일자 | | | | 처리기간 | 처리기간 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 |
| 피해자 정보 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | | | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | |
| 피해자 정보 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 남[ ] 여[ ] |
| 대리인 정보 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | | | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | |
| 대리인 정보 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | 피해자와의 관계 | 피해자와의 관계 | 피해자와의 관계 | |
| 대리인 정보 | 대리신청 사유 | 대리신청 사유 | 대리신청 사유 | 대리신청 사유 | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) | □ 사망 □ 실종 □ 부상 □ 고령 □ 기타( ) |
| 대상 서비스 | 대상 서비스 | 대상 서비스 | 대상 서비스 | 대상 서비스 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 | [ ] 화재피해지원금 [ ] 임시거처 비용 지원 [ ] 심리 회복 지원 [ ] 그 밖에 화재피해주민 지원을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 사항 |
| 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 일시 | 화재피해 일시 | | | | | | | | | | |
| 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 장소 | 화재피해 장소 | | | | | | | | | | |
| 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 면적 | 화재피해 면적 | | | | | | | | | | |
| 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 금액 | 화재피해 금액 | | | | | | | | | | |
| 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 내역 | 화재피해 원인 | 화재피해 원인 | | | | | | | | | | |
| 급여 계좌 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 참고사항 등 | 참고사항 등 |
| 급여 계좌 | | | | | | | | | | | | | | |
| ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 | ※지급계좌는 본인 명의의 통장만 가능 |
| 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 | 위와 같이 「파주시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. 신청 내용이 사실과 다를 경우 화재피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 가족관계증명서 및 대리 신청인 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) 3. 화재증명원 4. 통장 사본 (화재피해지원금 신청 시 해당) 5. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 보험가입 내역서 |