포천시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-11-20 시행 2024-11-20 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 예방접종업무 위탁계약서

계약목적	계약목적	위탁의료기관은 포천시장으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 선택예방접종을 실시한다.	위탁의료기관은 포천시장으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 선택예방접종을 실시한다.	위탁의료기관은 포천시장으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 선택예방접종을 실시한다.	위탁의료기관은 포천시장으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 선택예방접종을 실시한다.	위탁의료기관은 포천시장으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 선택예방접종을 실시한다.	위탁의료기관은 포천시장으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 선택예방접종을 실시한다.	위탁의료기관은 포천시장으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 선택예방접종을 실시한다.
위탁기관	위탁기관	의료기관명	의료기관명		요양기관번호	요양기관번호
위탁기관	위탁기관	요양기관종별	요양기관종별		표 시 과 목	표 시 과 목
위탁기관	위탁기관	주소(소재지)	주소(소재지)
위탁기관	위탁기관	전 화	전 화		전자우편주소	전자우편주소
위탁기관	위탁기관	대 표 자	대 표 자		생년월일	생년월일
위탁기관	위탁기관	면허종별	면허종별		면허번호	면허번호
위탁기관	위탁기관	의료정보시스템	의료정보시스템	[ ] 사 용 ※ 사용 시 업체명 : [ ] 미사용	[ ] 사 용 ※ 사용 시 업체명 : [ ] 미사용	[ ] 사 용 ※ 사용 시 업체명 : [ ] 미사용	[ ] 사 용 ※ 사용 시 업체명 : [ ] 미사용	[ ] 사 용 ※ 사용 시 업체명 : [ ] 미사용
위탁계약 조건	위탁계약 조건	별지 뒷면 참조	별지 뒷면 참조	별지 뒷면 참조	별지 뒷면 참조	별지 뒷면 참조	별지 뒷면 참조	별지 뒷면 참조
업무감독 및 위탁계약 해지	업무감독 및 위탁계약 해지	▪ 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 필요할 경우 관계공무원에게 의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 필요한 자료제출을 요청할 수 있다. ▪ 시장은 위탁의료기관이 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 위탁계약을 체결하거나, 제8조에 따른 위탁계약 등을 위반했을 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.	▪ 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 필요할 경우 관계공무원에게 의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 필요한 자료제출을 요청할 수 있다. ▪ 시장은 위탁의료기관이 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 위탁계약을 체결하거나, 제8조에 따른 위탁계약 등을 위반했을 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.	▪ 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 필요할 경우 관계공무원에게 의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 필요한 자료제출을 요청할 수 있다. ▪ 시장은 위탁의료기관이 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 위탁계약을 체결하거나, 제8조에 따른 위탁계약 등을 위반했을 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.	▪ 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 필요할 경우 관계공무원에게 의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 필요한 자료제출을 요청할 수 있다. ▪ 시장은 위탁의료기관이 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 위탁계약을 체결하거나, 제8조에 따른 위탁계약 등을 위반했을 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.	▪ 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 필요할 경우 관계공무원에게 의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 필요한 자료제출을 요청할 수 있다. ▪ 시장은 위탁의료기관이 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 위탁계약을 체결하거나, 제8조에 따른 위탁계약 등을 위반했을 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.	▪ 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 필요할 경우 관계공무원에게 의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 필요한 자료제출을 요청할 수 있다. ▪ 시장은 위탁의료기관이 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 위탁계약을 체결하거나, 제8조에 따른 위탁계약 등을 위반했을 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.	▪ 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 필요할 경우 관계공무원에게 의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 필요한 자료제출을 요청할 수 있다. ▪ 시장은 위탁의료기관이 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 위탁계약을 체결하거나, 제8조에 따른 위탁계약 등을 위반했을 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.
계약기간	계약기간	▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 시장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.	▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 시장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.	▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 시장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.	▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 시장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.	▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 시장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.	▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 시장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.	▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 시장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.
시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.	시장과 위탁의료기관은 대상포진예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 시장과 위탁의료기관이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
			기관명 : 대표자 :	기관명 : 대표자 :	기관명 : 대표자 :	(서명 또는 날인)	(서명 또는 날인)	(서명 또는 날인)
			의료기관명 : 대표자 :	의료기관명 : 대표자 :	의료기관명 : 대표자 :	(서명 또는 날인)	(서명 또는 날인)	(서명 또는 날인)
첨부서류	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	수수료
첨부서류	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	접종비용 상환용 통장사본 1부	없 음

(뒤쪽)

< 위탁계약조건 >

위탁의료기관은 다음 각 호의 사항을 이행하여야 한다. ①「 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제32조에 따른 예방접종의 실시기준 및 방법에 관한 고시를 준수하여야 한다. ② 시장의 예방접종업무 상황에 관한 보고 또는 필요한 자료요청에 협조해야 한다. ③ 예방접종등록관리 정보시스템을 통하여 실시간으로 과거 예방접종력을 조회하고 접종기록을 등록하며 비용상환을 신청한다. ※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제28조(예방접종 기록의 보존 및 보고 등) 및 같은 법 시행규칙 제23조(예방접종에 관한 기록의 작성 및 보고)에 따라 예방접종기록을 등록한다. ④ 예방접종기록 등록 및 비용상환 신청 기준 및 방법 등에 관한 세부사항은 ‘국가예방접종 지원사업 관리지침’을 준수한다. ⑤ 개인의 과거접종력 조회와 정보 활용 시에 개인정보보호법에 따라 진료 이외 목적으로 사용하지 아니한다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 포천시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례 [별지 제1호서식]

[별지 제2호서식] 대상포진예방접종 위탁의료기관 지정서

포 천 시 장

직인

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 포천시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례 [별지 제2호서식] 
포천시 - ○○호
대상포진예방접종 위탁의료기관 지정서
1. 의료기관명: 
2. 대 표 자:
3. 소 재 지: 
 귀 기관을 「포천시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 선택예방접종업무 위탁계약을 체결한 「예방접종업무 위탁 의료기관」으로 지정합니다.
년 월 일

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 포천시 65세 이상 어르신에게 대상포진 예방접종 비용을 지원하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 주민의 건강증진을 도모하는 것을 목적으로 한다.

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 이 조례에 따른 예방접종 지원 대상자는 포천시(이하 “시”라 한다)에 1년 이상 주민등록을 두고 거주하는 65세 이상 지역주민으로 한다.② 제1항에도 불구하고 대상포진 백신 금기자 및 과거 대상포진 예방접종 이력이 있는 사람은 지원 대상에서 제외한다.

제3조(지원)

제3조(지원)① 포천시장(이하 “시장”이라 한다)은 예산의 범위에서 제2조의 대상자에게 대상포진 예방접종에 필요한 비용을 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 비용 지원은 예방접종을 무료로 실시하거나, 위탁의료기관에 그 비용을 지급할 수 있다.

제4조(접종종류 및 횟수)

제4조(접종종류 및 횟수) 예방접종은 대상포진 백신으로 하고 횟수는 백신 종류에 따른 차수 접종을 포함하여 평생 1회에 한정하여 지원한다. <개정 2024.11.20.>

제5조(지원절차)

제5조(지원절차)① 대상자가 대상포진 예방접종을 하고자 할 때에는 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 가지고 보건소(보건지소를 포함한다) 또는 제6조에 따른 위탁의료기관을 방문하여 예방접종 예진표를 작성하여야 한다.② 제1항에 따라 예방접종 신청을 받은 접종기관은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인의 주민등록표 등ㆍ초본을 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 주민등록표 등ㆍ초본 확인에 동의하지 않거나 행정정보를 공동으로 이용할 수 없는 경우에는 해당 신청인이 직접 제출한 서류를 통해 확인한다.③ 예방접종을 실시한 접종기관은 예방접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하여야 한다.

제6조(예방접종업무 위탁)

제6조(예방접종업무 위탁)① 시장은 예방접종업무를 위탁하고자 할 때에는 「의료법」 제3조에 따른 관내 의료기관 중에서 예방접종업무 수행능력 등을 고려하여 선정한 의료기관에 위탁할 수 있다.② 예방접종업무 위탁과 관련하여 이 조례에서 정하지 않은 필요한 사항은 시장이 따로 정한다.

제7조(위탁계약 체결)

제7조(위탁계약 체결)① 시장은 제6조에 따라 의료기관과 위탁계약을 체결할 경우 해당 의료기관의 장과 별지 제1호서식에 따른 예방접종업무 위탁계약서를 작성하고, 별지 제2호서식의 예방접종업무 위탁의료기관 지정서를 교부하여야 한다.② 제1항에 따라 시장과 위탁계약을 체결한 의료기관(이하 “위탁의료기관”이라 한다)은 예방접종업무 위탁계약서에 따른 위탁계약조건을 준수하여야 한다.

제8조(위탁의료기관의 해지 등)

제8조(위탁의료기관의 해지 등) 시장은 위탁의료기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 위탁계약을 해지할 수 있다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 위탁계약을 한 경우2. 위탁계약 조건을 준수하지 않은 경우

제9조(환수조치)

제9조(환수조치) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원비를 환수하여야 한다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신청하여 예방접종 비용을 지원받은 경우2. 이 조례에 따른 지원을 2회 이상 받은 경우

제10조(예방접종에 대한 피해 보상 안내)

제10조(예방접종에 대한 피해 보상 안내) 시장은 대상포진 예방접종으로 피해가 발생하였을 때에는「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」에 따라 피해 구제 급여를 신청하도록 안내한다.