| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨 | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨 | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨 | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨 | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨 | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) |
| 신청(추천)자 | 신청(추천)자 | 신청(추천)자 | 성명 | 아동관의 관계 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청(추천)자 | 신청(추천)자 | 신청(추천)자 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 성명 | 관계 | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 |
| 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 직업(구체적으로) | 월수입(평균) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 대상아동 1 | 대상아동 1 | 대상아동 1 | 성명 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 |
| 대상아동 1 | 대상아동 1 | 대상아동 1 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 |
| 대상아동 1 | 대상아동 1 | 대상아동 1 | 주소 | 주소 | 주민등록번호 ( 세) | 주민등록번호 ( 세) | 주민등록번호 ( 세) | 주민등록번호 ( 세) |
| 대상아동 2 | 대상아동 2 | 대상아동 2 | 성명 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 | 취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학 |
| 대상아동 2 | 대상아동 2 | 대상아동 2 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 | 학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 |
| 대상아동 2 | 대상아동 2 | 대상아동 2 | 주소 | 주소 | 주민등록번호 ( 세) | 주민등록번호 ( 세) | 주민등록번호 ( 세) | 주민등록번호 ( 세) |
| 신청 (추천) 의견 | 신청(추천)사유 | 신청(추천)사유 | [ ] 국민기초생활보장법 수급자 가구 아동 [ ] 차상위계층 아동 [ ] 한부모가족지원법 제5조에 따른 지원대상자가 양육하는 아동 [ ] 긴급복지 지원대상 가구의 아동 [ ] 보호가 필요한 아동(보호자의 사망, 가출, 행방불명, 구급시설 수용 등) [ ] 보호자 양육능력 미약 가구 아동(보호자의 사고, 급성질환, 만성질환 등) [ ] 기준중위소득 52% 이하인 가구의 아동 [ ] 아동복지심의위원회 결정 아동(담임교사, 사회복지사, 이·통장, 시·군·구 담당공무원 등 추천 [ ] 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동 [ ] 외국 국적 아동 중 위의 지원기준에 해당하는 아동 | [ ] 국민기초생활보장법 수급자 가구 아동 [ ] 차상위계층 아동 [ ] 한부모가족지원법 제5조에 따른 지원대상자가 양육하는 아동 [ ] 긴급복지 지원대상 가구의 아동 [ ] 보호가 필요한 아동(보호자의 사망, 가출, 행방불명, 구급시설 수용 등) [ ] 보호자 양육능력 미약 가구 아동(보호자의 사고, 급성질환, 만성질환 등) [ ] 기준중위소득 52% 이하인 가구의 아동 [ ] 아동복지심의위원회 결정 아동(담임교사, 사회복지사, 이·통장, 시·군·구 담당공무원 등 추천 [ ] 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동 [ ] 외국 국적 아동 중 위의 지원기준에 해당하는 아동 | [ ] 국민기초생활보장법 수급자 가구 아동 [ ] 차상위계층 아동 [ ] 한부모가족지원법 제5조에 따른 지원대상자가 양육하는 아동 [ ] 긴급복지 지원대상 가구의 아동 [ ] 보호가 필요한 아동(보호자의 사망, 가출, 행방불명, 구급시설 수용 등) [ ] 보호자 양육능력 미약 가구 아동(보호자의 사고, 급성질환, 만성질환 등) [ ] 기준중위소득 52% 이하인 가구의 아동 [ ] 아동복지심의위원회 결정 아동(담임교사, 사회복지사, 이·통장, 시·군·구 담당공무원 등 추천 [ ] 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동 [ ] 외국 국적 아동 중 위의 지원기준에 해당하는 아동 | [ ] 국민기초생활보장법 수급자 가구 아동 [ ] 차상위계층 아동 [ ] 한부모가족지원법 제5조에 따른 지원대상자가 양육하는 아동 [ ] 긴급복지 지원대상 가구의 아동 [ ] 보호가 필요한 아동(보호자의 사망, 가출, 행방불명, 구급시설 수용 등) [ ] 보호자 양육능력 미약 가구 아동(보호자의 사고, 급성질환, 만성질환 등) [ ] 기준중위소득 52% 이하인 가구의 아동 [ ] 아동복지심의위원회 결정 아동(담임교사, 사회복지사, 이·통장, 시·군·구 담당공무원 등 추천 [ ] 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동 [ ] 외국 국적 아동 중 위의 지원기준에 해당하는 아동 | [ ] 국민기초생활보장법 수급자 가구 아동 [ ] 차상위계층 아동 [ ] 한부모가족지원법 제5조에 따른 지원대상자가 양육하는 아동 [ ] 긴급복지 지원대상 가구의 아동 [ ] 보호가 필요한 아동(보호자의 사망, 가출, 행방불명, 구급시설 수용 등) [ ] 보호자 양육능력 미약 가구 아동(보호자의 사고, 급성질환, 만성질환 등) [ ] 기준중위소득 52% 이하인 가구의 아동 [ ] 아동복지심의위원회 결정 아동(담임교사, 사회복지사, 이·통장, 시·군·구 담당공무원 등 추천 [ ] 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동 [ ] 외국 국적 아동 중 위의 지원기준에 해당하는 아동 | [ ] 국민기초생활보장법 수급자 가구 아동 [ ] 차상위계층 아동 [ ] 한부모가족지원법 제5조에 따른 지원대상자가 양육하는 아동 [ ] 긴급복지 지원대상 가구의 아동 [ ] 보호가 필요한 아동(보호자의 사망, 가출, 행방불명, 구급시설 수용 등) [ ] 보호자 양육능력 미약 가구 아동(보호자의 사고, 급성질환, 만성질환 등) [ ] 기준중위소득 52% 이하인 가구의 아동 [ ] 아동복지심의위원회 결정 아동(담임교사, 사회복지사, 이·통장, 시·군·구 담당공무원 등 추천 [ ] 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동 [ ] 외국 국적 아동 중 위의 지원기준에 해당하는 아동 |
| 신청 (추천) 의견 | 급식지원 필요 유형 (결식여부) | 급식지원 필요 유형 (결식여부) | ※ 중복 선택 가능 [ ] 연중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일:[ ]조식 토·공휴일:[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 :[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 | ※ 중복 선택 가능 [ ] 연중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일:[ ]조식 토·공휴일:[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 :[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 | ※ 중복 선택 가능 [ ] 연중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일:[ ]조식 토·공휴일:[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 :[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 | ※ 중복 선택 가능 [ ] 연중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일:[ ]조식 토·공휴일:[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 :[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 | ※ 중복 선택 가능 [ ] 연중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일:[ ]조식 토·공휴일:[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 :[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 | ※ 중복 선택 가능 [ ] 연중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일:[ ]조식 토·공휴일:[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 :[ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 |
| 신청 (추천) 의견 | 희망 급식 방법 | 희망 급식 방법 | [ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ]식품권 [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( ) | [ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ]식품권 [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( ) | [ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ]식품권 [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( ) | 아동급식 카드 사용 여부 | 아동급식 카드 사용 여부 | [ ]사용 [ ]미사용 |
| 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 | 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 포천시장 귀하 |
| (뒤 쪽) | (뒤 쪽) | (뒤 쪽) | (뒤 쪽) | (뒤 쪽) | (뒤 쪽) | (뒤 쪽) | (뒤 쪽) | (뒤 쪽) |
| 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료 | 시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료 | 시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료 | 시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료 | 시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료 | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다. |