| 성 명 | | | 성별 | 남, 여 | 남, 여 | 남, 여 | 생년월일 | | |
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| 연 락 처 | 자 택 : | 자 택 : | 자 택 : | 자 택 : | 직 장 : | 직 장 : | 직 장 : | 직 장 : | 직 장 : |
| 연 락 처 | 휴대전화 : | 휴대전화 : | 휴대전화 : | 휴대전화 : | 이 메 일 : | 이 메 일 : | 이 메 일 : | 이 메 일 : | 이 메 일 : |
| 소 속 | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. | ※ 직장 또는 현재 소속 중인 기관·단체명을 기재해 주시기 바랍니다. |
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| 관심분야 | ① 일반공공행정 | ② 공공질서․안전 | ② 공공질서․안전 | ② 공공질서․안전 | ② 공공질서․안전 | ③ 교육 | ③ 교육 | ③ 교육 | ④ 문화및관광 |
| 관심분야 | ⑤ 환경보호 | ⑥ 사회복지․보건 | ⑥ 사회복지․보건 | ⑥ 사회복지․보건 | ⑥ 사회복지․보건 | ⑦ 농림해양수산 | ⑦ 농림해양수산 | ⑦ 농림해양수산 | ⑧ 산업․중소기업 |
| 관심분야 | ⑨ 수송및교통 | ⑩ 국토및지역개발 | ⑩ 국토및지역개발 | ⑩ 국토및지역개발 | ⑩ 국토및지역개발 | ⑪과학기술 | ⑪과학기술 | ⑪과학기술 | |