| 피접종자 | 성 명 | | 주민등록번호 | - |
| 피접종자 | 전화번호 | | | |
| 피접종자 | 주 소 | | | |
| 지원대상 | 지원대상 | □ 50세 이상임을 확인함. □ 예방접종일 기준 주민등록상 주소지가 1년 이상 “경남 고성군”임을 확인함. □ 대상포진 기접종 내역이 없음을 확인함. □ 대상포진 예방접종 금기대상자가 아님을 확인함. | □ 50세 이상임을 확인함. □ 예방접종일 기준 주민등록상 주소지가 1년 이상 “경남 고성군”임을 확인함. □ 대상포진 기접종 내역이 없음을 확인함. □ 대상포진 예방접종 금기대상자가 아님을 확인함. | □ 50세 이상임을 확인함. □ 예방접종일 기준 주민등록상 주소지가 1년 이상 “경남 고성군”임을 확인함. □ 대상포진 기접종 내역이 없음을 확인함. □ 대상포진 예방접종 금기대상자가 아님을 확인함. |
| ❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( ) | ❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( ) | ❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( ) | ❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( ) | ❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( ) |
| 「고성군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 비용 지원 신청에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「고성군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 비용 지원 신청에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「고성군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 비용 지원 신청에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「고성군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 비용 지원 신청에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「고성군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 비용 지원 신청에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. |
| 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함) | 지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함) | 지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함) |
| 민원인 제출서류 | 민원인 제출서류 | 지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함) | 지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함) | 지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함) |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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| ▶ 비용 환수 또는 미환수 | ▶ 비용 환수 또는 미환수 | ▶ 비용 환수 또는 미환수 | | |
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