| 사 용 자 | 단 체 명 | 단 체 명 | 단 체 명 | 단 체 명 | | | | 전화번호 | |
| 사 용 자 | 성 명 (대표자명) | 성 명 (대표자명) | 성 명 (대표자명) | 성 명 (대표자명) | (남, 여) | (남, 여) | (남, 여) | 생년월일 (사업자등록번호) | |
| 사 용 자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | |
| 사용장소 | | | | | | | | | |
| 행 사 명 | | | | | | | | | |
| 사용목적 | | | | | | | | | |
| 사용기간 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 |
| 사용인원 | 계 | 남 | 여 | 여 | 사용자 구 분 | 사용자 구 분 | 유치원생, 초등, 중․고, 대학생, 일반( ) | 유치원생, 초등, 중․고, 대학생, 일반( ) | 유치원생, 초등, 중․고, 대학생, 일반( ) |
| 사용인원 | | | | | 사용자 구 분 | 사용자 구 분 | 유치원생, 초등, 중․고, 대학생, 일반( ) | 유치원생, 초등, 중․고, 대학생, 일반( ) | 유치원생, 초등, 중․고, 대학생, 일반( ) |
| 사용시설 및 설비 | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) | □ 강 당 □ 동아리방 □ 프로그램실( ) □ 체육활동실 □ 기타( ) |
| 변경사항 | 사 유 | 사 유 | 사 유 | | | | | | |
| 변경사항 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 변경 전 | 변경 전 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 |
| 변경사항 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 변경 후 | 변경 후 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 | . . . : 부터 . . . : 까지 |
| 변경사항 | 사용시설 | 사용시설 | 사용시설 | | | | | | |
| 취소사항 | 사 유 | 사 유 | 사 유 | | | | | | |
| 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 | 「고성군 청소년시설 설치 및 운영 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 시설 사용(변경, 취소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 고성군수 귀하 |