| 년 | 월 일 | | 생년월일 | | |
| 신청인 | 성명 | : (서명 또는 인) | 년 월 일 | 연 락 처 (휴대전화) | | |
| 신청인 (산모) | 주 소 | 주 소 | | | | |
| 서비스 내용 | 서비스 제공기관 | 서비스 제공기관 | | 서비스 기 간 | ~ ( 일) □ 단축 □ 표준 □ 연장 | ~ ( 일) □ 단축 □ 표준 □ 연장 |
| 서비스 내용 | 소득 유형 | 소득 유형 | | 서비스 기 간 | ~ ( 일) □ 단축 □ 표준 □ 연장 | ~ ( 일) □ 단축 □ 표준 □ 연장 |
| 서비스 내용 | 서비스총액 | 서비스총액 | 원 | 정부지원금 | 원 | 원 |
| 서비스 내용 | 서비스총액 | 서비스총액 | 원 | 본인부담금 | 원 | 원 |
| 서비스 내용 | 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) |
| 지급 계좌번호 | 지급 계좌번호 | 지급 계좌번호 | □ 은행명: □계좌번호: □예금주(산모): | □ 은행명: □계좌번호: □예금주(산모): | □ 은행명: □계좌번호: □예금주(산모): | □ 은행명: □계좌번호: □예금주(산모): |
| < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | 동의 (∨체크) |
| 1. 사업 지침 기준에 따른 표준 서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적서비스에 대한 본인부담금은 제외함 | 1. 사업 지침 기준에 따른 표준 서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적서비스에 대한 본인부담금은 제외함 | 1. 사업 지침 기준에 따른 표준 서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적서비스에 대한 본인부담금은 제외함 | 1. 사업 지침 기준에 따른 표준 서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적서비스에 대한 본인부담금은 제외함 | 1. 사업 지침 기준에 따른 표준 서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적서비스에 대한 본인부담금은 제외함 | 1. 사업 지침 기준에 따른 표준 서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적서비스에 대한 본인부담금은 제외함 | □ |
| 2. 이 신청에 따라 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신고한 경우 지원받은 금액은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신고한 경우 지원받은 금액은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신고한 경우 지원받은 금액은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신고한 경우 지원받은 금액은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신고한 경우 지원받은 금액은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산 증빙자료 등 허위로 신고한 경우 지원받은 금액은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | □ |
| 3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | □ |
| 4.. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 시·군 보건소에서 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 시·군 보건소에서 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 시·군 보건소에서 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 시·군 보건소에서 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 시·군 보건소에서 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 시·군 보건소에서 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | □ |
| 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조 및 「사천시 산모‧신생아 건강관리 지원 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인) 산모와의 관계 : 20 년 월 일 사천시장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조 및 「사천시 산모‧신생아 건강관리 지원 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인) 산모와의 관계 : 20 년 월 일 사천시장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조 및 「사천시 산모‧신생아 건강관리 지원 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인) 산모와의 관계 : 20 년 월 일 사천시장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조 및 「사천시 산모‧신생아 건강관리 지원 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인) 산모와의 관계 : 20 년 월 일 사천시장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조 및 「사천시 산모‧신생아 건강관리 지원 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인) 산모와의 관계 : 20 년 월 일 사천시장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조 및 「사천시 산모‧신생아 건강관리 지원 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인) 산모와의 관계 : 20 년 월 일 사천시장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상남도 공공산후조리원 설치·운영 및 산후조리비용 지원 조례」 제5조 및 「사천시 산모‧신생아 건강관리 지원 조례」 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인) 산모와의 관계 : 20 년 월 일 사천시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 산모 신분증 2. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 3. 통장사본(산모) 4. 출산 증빙자료(출생증명서 등 *단, 출생 신고 후 방문 시 미제출) 단, 대리 신청의 경우 추가로 신청인 신분증, 산모와의 관계를 확인할 수 있는 서류 지참 | 1. 산모 신분증 2. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 3. 통장사본(산모) 4. 출산 증빙자료(출생증명서 등 *단, 출생 신고 후 방문 시 미제출) 단, 대리 신청의 경우 추가로 신청인 신분증, 산모와의 관계를 확인할 수 있는 서류 지참 | 1. 산모 신분증 2. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 3. 통장사본(산모) 4. 출산 증빙자료(출생증명서 등 *단, 출생 신고 후 방문 시 미제출) 단, 대리 신청의 경우 추가로 신청인 신분증, 산모와의 관계를 확인할 수 있는 서류 지참 | 1. 산모 신분증 2. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 3. 통장사본(산모) 4. 출산 증빙자료(출생증명서 등 *단, 출생 신고 후 방문 시 미제출) 단, 대리 신청의 경우 추가로 신청인 신분증, 산모와의 관계를 확인할 수 있는 서류 지참 | 1. 산모 신분증 2. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 3. 통장사본(산모) 4. 출산 증빙자료(출생증명서 등 *단, 출생 신고 후 방문 시 미제출) 단, 대리 신청의 경우 추가로 신청인 신분증, 산모와의 관계를 확인할 수 있는 서류 지참 |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 |
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