| 「서울특별시 도봉구 산모·신생아 건강관리 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산후건강관리비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 서울특별시 도봉구청장 귀하 | 「서울특별시 도봉구 산모·신생아 건강관리 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산후건강관리비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 서울특별시 도봉구청장 귀하 | 「서울특별시 도봉구 산모·신생아 건강관리 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산후건강관리비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 서울특별시 도봉구청장 귀하 | 「서울특별시 도봉구 산모·신생아 건강관리 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산후건강관리비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 서울특별시 도봉구청장 귀하 |
| 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 2. 본인은 이 건 업무처리를 위하여 위 기관이 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. ■ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 지원자 선정ㆍ관리를 위한 개인정보 수집ㆍ활용, 산후건강관리 서비스 지원이 보건소 다른 사업과 연계될 경우 활용 ■ 개인정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화 번호, 출생아의 출생 관련 현황, 가족관계, 통장 사본 등 ■ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ■ 개인정보 수집 동의 거부: 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한될 수 있음 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 도봉구청장은 「개인정보 보호법」에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) | 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 2. 본인은 이 건 업무처리를 위하여 위 기관이 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. ■ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 지원자 선정ㆍ관리를 위한 개인정보 수집ㆍ활용, 산후건강관리 서비스 지원이 보건소 다른 사업과 연계될 경우 활용 ■ 개인정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화 번호, 출생아의 출생 관련 현황, 가족관계, 통장 사본 등 ■ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ■ 개인정보 수집 동의 거부: 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한될 수 있음 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 도봉구청장은 「개인정보 보호법」에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) | 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 2. 본인은 이 건 업무처리를 위하여 위 기관이 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. ■ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 지원자 선정ㆍ관리를 위한 개인정보 수집ㆍ활용, 산후건강관리 서비스 지원이 보건소 다른 사업과 연계될 경우 활용 ■ 개인정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화 번호, 출생아의 출생 관련 현황, 가족관계, 통장 사본 등 ■ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ■ 개인정보 수집 동의 거부: 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한될 수 있음 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 도봉구청장은 「개인정보 보호법」에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) | 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 2. 본인은 이 건 업무처리를 위하여 위 기관이 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. ■ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 지원자 선정ㆍ관리를 위한 개인정보 수집ㆍ활용, 산후건강관리 서비스 지원이 보건소 다른 사업과 연계될 경우 활용 ■ 개인정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화 번호, 출생아의 출생 관련 현황, 가족관계, 통장 사본 등 ■ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ■ 개인정보 수집 동의 거부: 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한될 수 있음 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 도봉구청장은 「개인정보 보호법」에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) |