| | | | | | | | | 결재 | 결재 | 구급상황센터장(상황팀장) | 구급상황센터장(상황팀장) |
| | | | | | | | | 결재 | 결재 | | |
| 상 담 접수일시 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 재난번호 | 재난번호 | 재난번호 | | | | |
| 삼자통화 | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) |
| 환 자 | 연 령 | 연 령 | 세 | 세 | 세 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | □남 □여 □알 수 없음 | □남 □여 □알 수 없음 | □남 □여 □알 수 없음 | □남 □여 □알 수 없음 |
| 환 자 | 연령구분 | 연령구분 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 | □ 영아(1세미만) □ 소아(1~8세) □ 성인(9세이상) □ 알 수 없음 |
| 환 자 | 의식있음 | 의식있음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | 정상적인 호흡 | 정상적인 호흡 | 정상적인 호흡 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 |
| 심폐소생술 시행자 | 관계 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료 (친구) □ 일반인-행인 □기타( ) □ 알 수 없음 |
| 심폐소생술 시행자 | 성별 | □ 남 □ 여 □ 알수없음 | □ 남 □ 여 □ 알수없음 | □ 남 □ 여 □ 알수없음 | □ 남 □ 여 □ 알수없음 | 심폐소생술 교육 유무 | 심폐소생술 교육 유무 | 심폐소생술 교육 유무 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | 환자 상태 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 □ 명백한 외인이 없는 심정지 의심 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | 안내 전 CPR시행 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 | □ 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | CPR 안내 | □ 심정지 의심상황 아님 □ 안내 시행 ( 년 월 일 시 분 초) □ 심정지 의심이지만 안내미시행 ☞ ☞ | □ 심정지 의심상황 아님 □ 안내 시행 ( 년 월 일 시 분 초) □ 심정지 의심이지만 안내미시행 ☞ ☞ | □ 심정지 의심상황 아님 □ 안내 시행 ( 년 월 일 시 분 초) □ 심정지 의심이지만 안내미시행 ☞ ☞ | □ 심정지 의심상황 아님 □ 안내 시행 ( 년 월 일 시 분 초) □ 심정지 의심이지만 안내미시행 ☞ ☞ | 안내 미시행사유 | 안내 미시행사유 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 통화 거부 □ 가족 / 보호자 통화 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 안내 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 통화 거부 □ 가족 / 보호자 통화 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 안내 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 통화 거부 □ 가족 / 보호자 통화 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 안내 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 통화 거부 □ 가족 / 보호자 통화 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 안내 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 통화 거부 □ 가족 / 보호자 통화 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 안내 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | CPR 시행 방법 | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □ 흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □ 인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | 제세동기 유 ․ 무 | □ 있음 □ 없음 | □ 있음 □ 없음 | 제세동기 사용 안내 | □ 시행함 □ 시행안함 | □ 시행함 □ 시행안함 | 일반인 제세동기 적용 | 일반인 제세동기 적용 | 일반인 제세동기 적용 | □ 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) □ 미적용함 | □ 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) □ 미적용함 | □ 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) □ 미적용함 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | 일반인 CPR 시행 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 | □ 알 수 없음 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행 □ 구급대원 도착까지 성공적 수행여부 확인불가 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | 일반인 CPR 시행 | □ 일반인 소생술 미시행 ☞ ☞ □ 소생술 시행하였다가 구급대원 도착전 중단 ☞ ☞ ( 년 월 일 시 분 초) | □ 일반인 소생술 미시행 ☞ ☞ □ 소생술 시행하였다가 구급대원 도착전 중단 ☞ ☞ ( 년 월 일 시 분 초) | □ 일반인 소생술 미시행 ☞ ☞ □ 소생술 시행하였다가 구급대원 도착전 중단 ☞ ☞ ( 년 월 일 시 분 초) | □ 일반인 소생술 미시행 ☞ ☞ □ 소생술 시행하였다가 구급대원 도착전 중단 ☞ ☞ ( 년 월 일 시 분 초) | 미시행 혹은 중단 사유 | 미시행 혹은 중단 사유 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 거부 □ 가족/ 보호자 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 지속 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 거부 □ 가족/ 보호자 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 지속 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 거부 □ 가족/ 보호자 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 지속 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 거부 □ 가족/ 보호자 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 지속 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 | □ 통신두절 혹은 전화 연결 장애 □ 스피커 폰 사용능력 부족 □ 신고자 거부 □ 가족/ 보호자 거부 □ 안내내용에 대한 이해부족 □ 흥분상태로 인한 협조부족 □ 언어장애로 인한 이해부족 □ 환자 자세 변경 불가 □ 체력 소진으로 지속 불가 □ 기타 ( ) □ 미상 |
| 상담 종료 | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) | □ 심폐소생술 및 응급처치 안내 종료 ( 년 월 일 시 분 초) |
| 상담자 | 소 속 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 성 명 |
| 상담자 | | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □ 기타( ) ◆구급상황관리사 (□간호사 □1급 □2급 □구급교육 □기타( )) | |