상주시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2026-03-24 시행 2026-03-24 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 대상포진 예방접종 지원 신청서

신 청 인			생 년 월 일
주 소	경상북도 상주시	경상북도 상주시	경상북도 상주시	경상북도 상주시
전 화 번 호	자택	054- -	휴대폰번호	010- -
접 종 구 분
지 원 대 상	□ 주민등록상 주소지가 “상주시”임을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함.	□ 주민등록상 주소지가 “상주시”임을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함.	□ 주민등록상 주소지가 “상주시”임을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함.	□ 주민등록상 주소지가 “상주시”임을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함.
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하
개인정보 처리 등에 대한 동의사항	개인정보 처리 등에 대한 동의사항	개인정보 처리 등에 대한 동의사항	개인정보 처리 등에 대한 동의사항	개인정보 처리 등에 대한 동의사항
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 ▪ 사업명: 대상포진 예방접종 지원사업 ▪ 사업수행 기관 : 상주시보건소 ▪ 사업 운영 및 관리기관 : 상주시 2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의 ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 예방접종 지원사업 대상자 적격여부 확인 및 수행 ▪ 개인정보 수집·이용 항목:개인정보(성명, 주소, 생년월일, 접종내역 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종 지원 신청이 불가능 할 수 있으며 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.	1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 ▪ 사업명: 대상포진 예방접종 지원사업 ▪ 사업수행 기관 : 상주시보건소 ▪ 사업 운영 및 관리기관 : 상주시 2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의 ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 예방접종 지원사업 대상자 적격여부 확인 및 수행 ▪ 개인정보 수집·이용 항목:개인정보(성명, 주소, 생년월일, 접종내역 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종 지원 신청이 불가능 할 수 있으며 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.	1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 ▪ 사업명: 대상포진 예방접종 지원사업 ▪ 사업수행 기관 : 상주시보건소 ▪ 사업 운영 및 관리기관 : 상주시 2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의 ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 예방접종 지원사업 대상자 적격여부 확인 및 수행 ▪ 개인정보 수집·이용 항목:개인정보(성명, 주소, 생년월일, 접종내역 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종 지원 신청이 불가능 할 수 있으며 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.	1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 ▪ 사업명: 대상포진 예방접종 지원사업 ▪ 사업수행 기관 : 상주시보건소 ▪ 사업 운영 및 관리기관 : 상주시 2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의 ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 예방접종 지원사업 대상자 적격여부 확인 및 수행 ▪ 개인정보 수집·이용 항목:개인정보(성명, 주소, 생년월일, 접종내역 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종 지원 신청이 불가능 할 수 있으며 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.	1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 ▪ 사업명: 대상포진 예방접종 지원사업 ▪ 사업수행 기관 : 상주시보건소 ▪ 사업 운영 및 관리기관 : 상주시 2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의 ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 예방접종 지원사업 대상자 적격여부 확인 및 수행 ▪ 개인정보 수집·이용 항목:개인정보(성명, 주소, 생년월일, 접종내역 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종 지원 신청이 불가능 할 수 있으며 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.
｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음 동의인 ： (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음 동의인 ： (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음 동의인 ： (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음 동의인 ： (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하	｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음 동의인 ： (서명 또는 인) 상주시장 귀하 위탁의료기관장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호서식】

[별지 제2호서식] 상주시 대상포진 예방접종 비용 청구서

수신인	수신인	상주시보건소장	상주시보건소장
접종기관명	접종기관명
전화번호	전화번호
입금은행	입금은행
입금계좌번호	입금계좌번호
청구금액	청구금액	청구금액	청구금액
품목	접종인원	금액	합계
「상주시 대상포진 예방접종 지원 조례」제4조에 따라 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 상주시장 귀하	「상주시 대상포진 예방접종 지원 조례」제4조에 따라 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 상주시장 귀하	「상주시 대상포진 예방접종 지원 조례」제4조에 따라 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 상주시장 귀하	「상주시 대상포진 예방접종 지원 조례」제4조에 따라 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 상주시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제2호서식】
상주시 대상포진 예방접종 비용 청구서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 대상포진 예방접종 비용을 지원하여 상주시민의 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 건강을 증진하는 것을 목적으로 한다.

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 대상포진 예방접종(이하 “예방접종”이라 한다) 지원은 접종일 기준 1년 이상 상주시에 주민등록을 두고 거주하는 65세 이상 시민을 대상으로 한다.② 제1항에도 불구하고 대상포진 백신 금기자 및 과거 예방접종 이력이 있는 사람은 제외한다.

제3조(비용지원)

제3조(비용지원) 상주시장(이하 “시장”이라고 한다)은 예산의 범위에서 예방접종에 필요한 비용을 한 차례만 지원할 수 있다.

제4조(지원절차)

제4조(지원절차)① 제3조의 비용지원을 받으려는 사람은 신분증과 주민등록초본을 지참하고 접종기관을 방문하여 예방접종 예진표 및 별지 제1호서식의 대상포진 예방접종 지원 신청서를 작성하여야 한다.② 접종기관은 제2조에 따른 지원대상자임을 확인한 후 접종을 시행한다.③ 접종기관은 예방접종 기록을 질병관리청통합시스템에 입력한 후 예방접종일로부터 3개월 이내에 다음 각 호의 방법으로 시장에게 예방접종 지원비를 청구할 수 있다.1. 별지 제1호서식의 신청서, 별지 제2호서식의 청구서의 작성 및 제출2. 질병관리청통합시스템을 통한 예방접종 지원비 청구④ 시장은 제3항의 청구사항을 검토하여 지원 여부를 결정하고 제3조에 따른 예방접종 지원비를 접종기관에게 지급하여야 한다.

제5조(접종기관 및 업무감독)

제5조(접종기관 및 업무감독)① 시장은 예방접종업무를 위탁하고자 할 때에는 「의료법」 제3조에 따른 관내 의료기관 중에서 예방접종 업무 수행능력 등을 고려하여 선정한 의료기관에 위탁할 수 있다.② 시장은 필요한 경우 위탁의료기관에 예방접종 업무에 관한 자료 제출을 요구하거나 방문점검을 실시할 수 있다.

제6조(지원 거부 및 환수 등)

제6조(지원 거부 및 환수 등) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지원을 거부하거나 지원비용을 환수할 수 있다.1. 거짓 또는 부정한 방법으로 신청한 경우2. 제2조제1항의 지원대상에 해당되지 않는 경우3. 이 조례에 따라 예방접종 비용을 지원받아 접종한 후 다시 지원을 받은 경우

제7조(준용)

제7조(준용) 이 조례에서 정하지 아니한 예방접종 등에 필요한 사항은 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제6조부터 제8조까지를 따른다.<개정 2026.3.24.>