| [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | | | | |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | |
| 주 소 | 주 소 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 | 경상북도 상주시 |
| 주 거 형 태 | 주 거 형 태 | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 유선전화 | | | | | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 |
| 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | | | | |
| 인 명 피 해 | 인 명 피 해 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: , 치료기관명: ) |
| 시설 피해 | 시 설 명 | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 총 면 적 | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 면적 | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 구분 | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 원인 | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 융자신청 여부 | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 재난보험 등 보험가입여부 | 재난보험 등 보험가입여부 | 보험회사 | | | | 보장내용 | 보장내용 | 보장내용 | 보장내용 | | | |
| □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 | □ 첨부서류: 관할 소방서 화재증명원 1부 「상주시 주택화재 피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 화재피해복구 및 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (화재피해자와의 관계: ) 상주시장 귀하 |