영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원 조례 시행규칙

규칙 공포 2014-10-17 시행 2014-10-17 일부개정

전국 16곳과 비교

별표

[별지 제1호서식]의로운 시민 예우 및 지원 신청서

의로운 시민 예우 및 지원 신청서

처리기한

의로운 시민 예우 및 지원 신청서

60 일

신 청 인

성 명

생년월일

신 청 인

주 소

(전화 : )

의로운시민과의 관계

의로운 시민 행 위 자

성 명

생년월일

직 업

주 소

의로운 시민 행 위 자

사 고 내 용

발생일시

발생장소

사 고 내 용

사고요지

사 고 내 용

상해정도

의로운 시민 행위자와 구제대상자와의 관계

사고처리 경찰관서

담당경찰관

전 화

「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동 조례 시행규칙 제2조에 의하여 의로운 시민 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하

<구비서류>

수수료

<구비서류>

없 음

1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서 등의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호 서식】<개정 2014.10.17>

[별지 제2호서식]의로운 시민 사실확인조사서

의로운시민 행 위 자	성 명	성 명		생 년 월 일
의로운시민 행 위 자	주 소	주 소	(전화 : )	(전화 : )	(전화 : )
사고내용 확 인 (6하원칙)	발생일시	발생일시		발 생 장 소
사고내용 확 인 (6하원칙)
의로운시민 조사 결과
조 사 자	직 위	성 명	성 명		(전화 : )
확 인 자	직 위	성 명	성 명		(전화 : )
위 사람은 「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 의해 신청한 사람의 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 예우 및 지원 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 영주시장 (직인) 영주시의로운시민심사위원회 귀중	위 사람은 「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 의해 신청한 사람의 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 예우 및 지원 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 영주시장 (직인) 영주시의로운시민심사위원회 귀중	위 사람은 「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 의해 신청한 사람의 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 예우 및 지원 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 영주시장 (직인) 영주시의로운시민심사위원회 귀중	위 사람은 「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 의해 신청한 사람의 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 예우 및 지원 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 영주시장 (직인) 영주시의로운시민심사위원회 귀중	위 사람은 「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 의해 신청한 사람의 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 예우 및 지원 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 영주시장 (직인) 영주시의로운시민심사위원회 귀중	위 사람은 「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 의해 신청한 사람의 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 예우 및 지원 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 영주시장 (직인) 영주시의로운시민심사위원회 귀중

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제2호 서식】

[별지 제3호서식]의로운 시민 인정결과 통보서

신청인	성명				생 년 월 일	생 년 월 일
신청인	주소				구조행위자와의 관계	구조행위자와의 관계
구조 행위자 (심사 대상)	성명				생 년 월 일	생 년 월 일
구조 행위자 (심사 대상)	주소
의로운 시민 인정 결과	의로운 시민 인정 결과	의로운 시민 인정 결과	의로운 시민 인정 결과	의로운 시민 인정 결과	의로운 시민 인정 결과	의로운 시민 인정 결과	의로운 시민 인정 결과
심사위원회	년 제 차 의로운시민심사위원회	년 제 차 의로운시민심사위원회	년 제 차 의로운시민심사위원회	년 제 차 의로운시민심사위원회	년 제 차 의로운시민심사위원회	년 제 차 의로운시민심사위원회	년 제 차 의로운시민심사위원회
인정결정일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
인 정 결 과	의로운 시민 인정/불인정 여 부	의로운 시민 인정/불인정 여 부		1.부상등급 (부상자의 경우) 2. 의로운행위자로 인정	1.부상등급 (부상자의 경우) 2. 의로운행위자로 인정
인 정 결 과	의로운 시민 증서 번호	의로운 시민 증서 번호	제 호	위 로 금	위 로 금	원	원
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제3호 서식】

[별지 제4호서식]의로운 시민 증서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제4호 서식】

[별지 제5호서식]의로운 시민 위로금 지급 신청서

의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	처리기한	처리기한	처리기한	처리기한
의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	의 로 운 시 민 위 로 금 지 급 신 청 서	30 일	30 일	30 일	30 일
신 청 인	성 명		생년월일
신 청 인	주 소	(전화 : )	(전화 : )	(전화 : )	(전화 : )	의로운시민 과의 관계
의로운시민 심사위원회 결 정	의로운시민 성 명
의로운시민 심사위원회 결 정	결 정 일 자
의로운시민 심사위원회 결 정	결 정 번 호
의로운시민 심사위원회 결 정	위로금종류	□ 사망자 □ 부상자	□ 사망자 □ 부상자	□ 사망자 □ 부상자	□ 사망자 □ 부상자	□ 사망자 □ 부상자	□ 사망자 □ 부상자	□ 사망자 □ 부상자
의로운시민 심사위원회 결 정	결정금액	원정(￦ )	원정(￦ )	원정(￦ )	원정(￦ )	원정(￦ )	원정(￦ )	원정(￦ )
「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하	「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 의하여 위와 같이 의로운 시민 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영주시장 귀하
<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	수수료
<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	<구비서류>	없 음
1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	1. 위로금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부 (담당공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우) 2. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청인 및 의로운시민의 가족관계증명서 또는 주민등록표등본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제5호 서식】<개정 2014.10.17>

[별지 제6호서식]의로운시민(유족)증

사 진 (3㎝×4㎝)

성 명 : 생년월일 : 년 월 일 영 주 시 장 인

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제6호 서식】
 1. 의로운시민(유족)증
 (앞쪽) (뒤쪽)

 [85mm×55mm(보존용지(1종) 120g/㎡]

[별지 제7호서식]의로운시민증 발급대장

발 급 번 호

발 급 년월일

구 분 (본인,유족)

성 명

생년월일

주 소

비 고 (신규,재발급)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제7호 서식】
 2. 의로운시민증 발급대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(인정신청 등)

제2조(인정신청 등)①「영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원 조례」(이하 “조례”라 한다)제7조제1항에 따른 의로운 시민 신청을 하고자 하는 사람은 별지 제1호 서식의 구비서류를 갖추어 영주시장(이하 “시장”이라 한다)에게 제출하여야 한다.② 제1항에 의한 신청서가 접수되면 별지 제2호 서식에 의거 사실조사확인서를 첨부하여 영주시의로운시민심사위원회에 제출한다.

제3조(인정결과 통보 등)

제3조(인정결과 통보 등)① 조례 제8조제1항에 따른 인정결과 통보는 별지 제3호 서식에 의한다.② 조례 제8조제2항에 따른 의로운 시민 증서는 별지 제4호 서식에 의한다.

제4조(위로금 지급 기준 등)

제4조(위로금 지급 기준 등) 시장은 조례 제10조제1항에 따라 의로운 시민 또는 유족에게 다음 각 호의 위로금을 지급한다.1. 의로운 시민의 유족에게는 1천만원의 위로금을 지급한다2. 의로운 시민에게는 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제2조에 따른 부상의 정도에 따라 다음 각 목의 위로금을 지급한다가. 1급∼2급 : 5백만원나. 3급∼4급 : 3백만원다. 5급∼9급 : 2백만원라. 그 밖에 의로운 행위로 영주시의 명예를 선양한 경우 : 1백만원

제5조(위로금의 지급 신청 등)

제5조(위로금의 지급 신청 등)① 조례 제9조에 따른 위로금 지급신청 순위가 동일한 사람이 다수인 경우에는 연명으로 신청하여 한다.② 위로금 지급신청은 별지 제5호 서식에 의한다.

영주시 의로운 시민 등에 대한 예우 및 지원 조례 시행규칙

별표

[별지 제1호서식]의로운 시민 예우 및 지원 신청서

[별지 제2호서식]의로운 시민 사실확인조사서

[별지 제3호서식]의로운 시민 인정결과 통보서

[별지 제4호서식]의로운 시민 증서

[별지 제5호서식]의로운 시민 위로금 지급 신청서

[별지 제6호서식]의로운시민(유족)증

[별지 제7호서식]의로운시민증 발급대장

제1조(목적)

제2조(인정신청 등)

제3조(인정결과 통보 등)

제4조(위로금 지급 기준 등)

제5조(위로금의 지급 신청 등)

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