| [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | [별지 서식] | |
| 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 |
| 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 의사상자 특별위로금 지급 신청서 | 30일 | 30일 | 30일 |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | | 생년월일 | | | □남, □여 | □남, □여 | □남, □여 |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 의사상자 와의 관계 | | | 전화번호 (휴대전화) | | | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 성 명 | | | 생년월일 | | | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 주 소 | | | | | | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 발생장소 | | | 상해정도 | | | | | |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 의사상자 증서번호 | | | 보건복지부 결정일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 의사상자 관련내용 | 의사상자 관련내용 | 지원금 종류 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 |
| 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 | 「청송군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 특별위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 청송군수 귀하 |
| 구비서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 담당 공무원 확인 사항 | 담당 공무원 확인 사항 | 담당 공무원 확인 사항 | | | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 구비서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 구비서류 | 1. 신청인이 의상자 본인인 경우: 신분증 사본 2. 신청인이 의사자의 유가족인 경우: 가족관계등록부의 증명서, 사실혼관계․친생자 관계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민 등록표 등본 등으로 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 3. 통장 사본 1부 | 1. 신청인이 의상자 본인인 경우: 신분증 사본 2. 신청인이 의사자의 유가족인 경우: 가족관계등록부의 증명서, 사실혼관계․친생자 관계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민 등록표 등본 등으로 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 3. 통장 사본 1부 | 1. 신청인이 의상자 본인인 경우: 신분증 사본 2. 신청인이 의사자의 유가족인 경우: 가족관계등록부의 증명서, 사실혼관계․친생자 관계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민 등록표 등본 등으로 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 3. 통장 사본 1부 | 1. 주민등록표 등본 2. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 주민등록표 등본 2. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 주민등록표 등본 2. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 주민등록표 등본 2. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 주민등록표 등본 2. 신청서 내용의 적정 여부 | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 개인정보 수집 ․ 이용 | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) |
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| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |