| 지 원 대 상 | □ 60세 이상임을 확인함. □ 예방접종일 기준 “대구광역시 군위군”에 1년 이상 주민등록을 두고 있음을 확인함. □ 대상포진 백신 금기대상자가 아님을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함. | □ 60세 이상임을 확인함. □ 예방접종일 기준 “대구광역시 군위군”에 1년 이상 주민등록을 두고 있음을 확인함. □ 대상포진 백신 금기대상자가 아님을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함. | □ 60세 이상임을 확인함. □ 예방접종일 기준 “대구광역시 군위군”에 1년 이상 주민등록을 두고 있음을 확인함. □ 대상포진 백신 금기대상자가 아님을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함. | □ 60세 이상임을 확인함. □ 예방접종일 기준 “대구광역시 군위군”에 1년 이상 주민등록을 두고 있음을 확인함. □ 대상포진 백신 금기대상자가 아님을 확인함. □ 대상포진 기접종내역이 없음을 확인함. |
| 「대구광역시 군위군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 군위군수 귀하 위탁의료기관장 귀하 | 「대구광역시 군위군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 군위군수 귀하 위탁의료기관장 귀하 | 「대구광역시 군위군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 군위군수 귀하 위탁의료기관장 귀하 | 「대구광역시 군위군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 군위군수 귀하 위탁의료기관장 귀하 | 「대구광역시 군위군 대상포진 예방접종 지원 조례」에 따라 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 군위군수 귀하 위탁의료기관장 귀하 |
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