대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례

조례 공포 2019-10-18 시행 2019-10-18 제정
전국 22곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 장애인 휠체어 등 수리 신청서

성 명생년월일생년월일성별성별남․여
주 소(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )
장 애 명장애정도
수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)
유 형□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터
수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료
※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)수수료수수료
※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)없음없음
장 애 인성 명생년월일성별남․여
장 애 인주 소전 화 번 호
장 애 인장애명장애정도
수급유형수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
3종 유형3종 유형장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역
□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크
비고
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하
연번수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역
연번성 명생년월일주 소장애종류, 정도연락처유 형수리내역수급유형수리비신청금액
수급자, 차상위, 일반
수리 업체업체명대 표 자대 표 자대 표 자대 표 자
수리 업체주소전화번호전화번호전화번호전화번호
수리 기사명수리 기사명수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호
청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용
장애인성명성명생년월일생년월일수급 유형□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반
장애인주소주소장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도
휠체어 등 수리 내역유 형유 형□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터비용청구금액비용청구금액비용청구금액비용청구금액천원천원
휠체어 등 수리 내역수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역
휠체어 등 수리 내역
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.수수료수수료수수료
※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.없음없음없음

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식]

[별지 제2호서식] 장애인 휠체어 등 수리 의뢰서

성 명생년월일생년월일성별성별남․여
주 소(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )
장 애 명장애정도
수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)
유 형□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터
수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료
※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)수수료수수료
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장 애 인성 명생년월일성별남․여
장 애 인주 소전 화 번 호
장 애 인장애명장애정도
수급유형수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
3종 유형3종 유형장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역
□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크
비고
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하
연번수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역
연번성 명생년월일주 소장애종류, 정도연락처유 형수리내역수급유형수리비신청금액
수급자, 차상위, 일반
수리 업체업체명대 표 자대 표 자대 표 자대 표 자
수리 업체주소전화번호전화번호전화번호전화번호
수리 기사명수리 기사명수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호
청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용
장애인성명성명생년월일생년월일수급 유형□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반
장애인주소주소장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도
휠체어 등 수리 내역유 형유 형□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터비용청구금액비용청구금액비용청구금액비용청구금액천원천원
휠체어 등 수리 내역수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역
휠체어 등 수리 내역
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.수수료수수료수수료
※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.없음없음없음

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식]

[별지 제3호서식] 장애인 휠체어 등 수리내역

성 명생년월일생년월일성별성별남․여
주 소(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )
장 애 명장애정도
수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)
유 형□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터
수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료
※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)수수료수수료
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장 애 인성 명생년월일성별남․여
장 애 인주 소전 화 번 호
장 애 인장애명장애정도
수급유형수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
3종 유형3종 유형장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역
□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크
비고
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하
연번수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역
연번성 명생년월일주 소장애종류, 정도연락처유 형수리내역수급유형수리비신청금액
수급자, 차상위, 일반
수리 업체업체명대 표 자대 표 자대 표 자대 표 자
수리 업체주소전화번호전화번호전화번호전화번호
수리 기사명수리 기사명수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호
청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용
장애인성명성명생년월일생년월일수급 유형□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반
장애인주소주소장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도
휠체어 등 수리 내역유 형유 형□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터비용청구금액비용청구금액비용청구금액비용청구금액천원천원
휠체어 등 수리 내역수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역
휠체어 등 수리 내역
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.수수료수수료수수료
※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.없음없음없음

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식]

[별지 제4호서식] 장애인 휠체어 등 수리비용 청구서

성 명생년월일생년월일성별성별남․여
주 소(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )
장 애 명장애정도
수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)2. 수리 신청내용(해당란에 ☑표시)
유 형□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터
수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리가 필요한 부위수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료본인은 장애인 휠체어 등 수리 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 담당공무원 확인사항: 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자정보, 「장애인복지법」에 따른 장애정도정보자료
※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)수수료수수료
※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)※구비서류: 없음(행정정보공동이용 미동의시 주민등록등본, 장애인등록증, 수급자증명서)없음없음
장 애 인성 명생년월일성별남․여
장 애 인주 소전 화 번 호
장 애 인장애명장애정도
수급유형수급유형□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
3종 유형3종 유형장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역장애인 휠체어 등 수리의뢰 내역
□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 ※해당 유형에 체크
비고
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제2항에 따라 장애인 휠체어 등의 수리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다. 년 월 일 확인자 : 동장 담당자 : (서명 또는 인) (○ ○ 수리업체 대표) 귀하
연번수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리 의뢰자 인적사항수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역수리비 청구내역
연번성 명생년월일주 소장애종류, 정도연락처유 형수리내역수급유형수리비신청금액
수급자, 차상위, 일반
수리 업체업체명대 표 자대 표 자대 표 자대 표 자
수리 업체주소전화번호전화번호전화번호전화번호
수리 기사명수리 기사명수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호수리기사 자격증 번호
청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용청구내용
장애인성명성명생년월일생년월일수급 유형□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반□수급자 □차상위 □일반
장애인주소주소장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도장애명 및 정도
휠체어 등 수리 내역유 형유 형□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터□휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터비용청구금액비용청구금액비용청구금액비용청구금액천원천원
휠체어 등 수리 내역수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위수리 및 교체 부위소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역소요비용 산출내역
휠체어 등 수리 내역
「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하「대전광역시 대덕구 장애인 휠체어 등 수리 지원에 관한 조례」제6조제4항에 따라 장애인 휠체어 등 수리비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구업체 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.※구비서류 : 1. 장애인 휠체어 등 수리내역서 1부. 2. 세금계산서 및 통장 사본 각1부 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 수리 전·중·후 사진 1부.수수료수수료수수료
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표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「장애인복지법」 및 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」에 따라 대전광역시 대덕구에 거주하는 장애인의 이동을 위하여 휠체어 등을 편리하고 안전하게 이용할 수 있도록 수리비용을 지원함으로써 장애인의 생활안정과 사회활동 참여증진에 기여함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “장애인”이란「장애인복지법」(이하 “법”이라 한다) 제2조에서 정한 장애인을 말한다.2. “장애인휠체어 등”이란 법 제65조에 따라 보건복지부장관이 고시한「장애인보조기구 품목의 지정 등에 관한 규정」에서 정하고 있는 보장구 품목 중 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터를 말한다.3. “지원대상자”란 휠체어 등의 수리비용을 지원 받는 자를 말한다.

제3조(수리센터 운영 등)

제3조(수리센터 운영 등)① 대전광역시 대덕구청장(이하 "구청장"이라 한다)은 휠체어 등을 수리할 수 있는 전문업체, 사회복지법인, 장애인 비영리법인 또는 사회복지시설(이하 “수리업체”라 한다)을 수리센터로 지정 또는 수리센터 운영 업무를 위탁할 수 있다.② 제1항에 따라 수리업체를 지정 또는 위탁하는 경우에는 대전광역시 대덕구(이하 “구”라 한다)에 있는 업체를 우선 선정할 수 있다.

제4조(수리비용 지원)

제4조(수리비용 지원) 구청장은 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제8조에 따라 구 관내에 거주하는 장애인의 휠체어 등의 수리비용을 예산의 범위에서 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.

제5조(수리비용 지원기준)

제5조(수리비용 지원기준)① 제4조의 규정에 의한 수리비용의 지원은 구청장이 지정 또는 위탁 협약을 체결한 수리업체를 이용한 경우에 한하여 지원할 수 있다.② 지원대상은 구에 주민등록을 두고 실제 거주하는 장애인으로 다음 각 호와 같이 지원한다.1.「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 및 차상위계층에 해당하는 자는 수리비용의 전액을 지원하되, 연간 20만원 이내에서 지원할 수 있다.2. 제1호에 해당하지 아니하는 자는 수리비용을 지원하되, 연간 10만원 이내에서 지원할 수 있다.

제6조(수리비용 지원절차)

제6조(수리비용 지원절차)① 장애인이 관할거주지 동장(이하 “동장”이라 한다)에게 별지 제1호서식의 신청서를 제출하면, 동장이 다음 각 호의 사항을 검토하여 수리비용 지원대상자를 결정한다.1. 관내 거주 등록장애인 여부2. 수급자 및 차상위계층 해당 여부② 제1항에 따라 지원대상자로 인정되는 경우에는 동장이 별지 제2호서식의 수리의뢰서를 발급하여 지정수리업체에 수리를 의뢰하고, 수리를 의뢰 받은 업체는 수리의뢰서에 따라 수리를 완료한 후 해당 장애인에게 별지 제3호서식의 수리내역서를 교부한다.③ 동장은 매달 1일부터 말일까지 지원대상자 결정 자료를 다음달 10일까지 구청장에게 제출한다.④ 구청장은 동장으로부터 제출된 지원 대상 자료와 수리업체로부터 받은 별지 제3호서식의 수리내역서와 별지 제4호서식의 청구서를 확인한 후 청구된 달의 말일까지 수리비용을 지급한다.

제7조(협약의 해지 등)

제7조(협약의 해지 등)① 구청장은 수리업체가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 협약 또는 위탁을 해지할 수 있다.1. 운영상 현저한 불법행위나 부당행위 등이 발견된 경우2. 수리비를 거짓으로 청구하거나 고의로 과다 청구한 경우② 제1항에 따라 협약 또는 위탁이 해지된 수리업체는 해지된 날로부터 3년 동안 제3조에 의한 수리센터로 지정 또는 수리센터 운영업무를 위탁 받을 수 없다.③ 수리업체나 지원대상자가 거짓 또는 부정한 방법으로 수리비용을 청구한 경우 지원한 수리비용을 즉시 환수하여야 한다.

제8조(지도감독)

제8조(지도감독) 구청장은 수리업체의 전반적 운영에 대하여 정기 또는 수시로 지도점검을 실시하여야 한다.

제9조(시행규칙)

제9조(시행규칙) 이 조례의 시행에 관하여 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

상위법 근거

  • · 장애인복지법제1조
  • · 장애인노인등을위한보조기기지원및활용촉진에관한법률제1조

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