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| 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 | 1. 신청인 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 남[ ] 여[ ] | 남[ ] 여[ ] | 남[ ] 여[ ] |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | |
| 피해자와의 관계 | 피해자와의 관계 | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | | | | |
| 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 | 2. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | | | | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 남[ ] 여[ ] | 남[ ] 여[ ] |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | |
| 주거형태 | 주거형태 | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 유선전화 | 유선전화 | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 |
| 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | | | | | | | |
| 인 명 피 해 | 인 명 피 해 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 |
| 재산피해 | 시 설 명 | | | | | | | | | | | | | | |
| 재산피해 | 총 면 적 | | | | | | | | | | | | | | |
| 재산피해 | 피해면적 | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 화재보험가입여부 | 화재보험가입여부 | 보험회사 | 보험회사 | | | 계약기간 | 계약기간 | 계약기간 | 계약기간 | | | | | | |
| 임시거처 현황 | 임시거처 현황 | 거처장소 | 거처장소 | | | 거처인원 | 거처인원 | 거처인원 | 거처인원 | | | 거처기간 | 거처기간 | 거처기간 | |
| 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 | 「부산광역시 남구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 남구청장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급받을 통장 사본 4. 화재보험 가입 내역서 |