| [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | (앞쪽) | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | | | |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | |
| 주거형태 | 주거형태 | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 유선전화 | | | | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 |
| 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | |
| 인 명 피 해 | 인 명 피 해 | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상정도: 치료기관명: ) |
| 시설 피해 | 총 면 적 | | | | | | | | |
| 시설 피해 | 피해면적 | | | | | | | | |
| 시설 피해 | 피해구분 | | | | | | | | |
| 시설 피해 | 피해원인 | | | | | | | | |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 화재보험가입여부 | 화재보험가입여부 | 보험회사 | | | 보장내용 | 보장내용 | 보장내용 | | |
| 임시거처 현황 | 임시거처 현황 | 거처장소 | | | 거처방법 | 거처방법 | 거처방법 | | |
| 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) |
| □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 | □ 심리회복 지원 □ 임시거처 지원 □ 화재폐기물 처리비 |
| 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 | 「부산광역시 부산진구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시 부산진구청장 귀하 |
| 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 | 1. 화재증명원(관할 소방서 발급) 1부 2. 임대차 계약서(세입자, 임차인인 경우 해당) 1부 3. 지원금을 지급받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우 해당) 4. 그 밖에 화재피해 사실을 입증할 수 있는 자료 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장(확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. |