| 신청인 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | |
| 신청인 | 연락처 | | | | | | | |
| 부 양 대상자 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 부 양 대상자 | 주 소 | | | | | | | |
| 부 양 대상자 | 신청인과의 관계 | | | | | | | |
| 부 양 대상자 | 연락처 | | | | | | | |
| 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 | 「서울특별시 마포구 효행 장려 및 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 효행격려금품을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 마포구청장 귀하 |
| ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 | ※ 구비서류 : 금융계좌(통장)사본 1부 |
| 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 | 【행정정보 공동이용 사전동의서】 |
| ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) | ○ 공동이용 행정정보 : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) |
| 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 【현지사실조사 및 증명민원대조확인처리】 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. |
| 구 분 | 구 분 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 부양대상자 | 부양대상자 | 부양대상자 |
| 성 명 | 성 명 | | | | | | | |
| 생년월일 | 생년월일 | | | | | | | |
| 확인사항 | 확인사항 | ▪ 신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪ 신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪ 신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪ 신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪ 신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪ 신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪ 신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪ 신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪ 신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪ 신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪ 신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪ 신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪ 신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪ 신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : |
| 조 사 자 | 조 사 자 | 소속 | | 직급 | | | 성명 | (서명 또는 인) |
| 확 인 자(동장) | 확 인 자(동장) | 소속 | | 직급 | | | 성명 | (서명 또는 인) |