| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | 전화번호 | 전화번호 | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | 세대원수 (신청인 포함) | 세대원수 (신청인 포함) | |
| 신 청 인 | 신청구분 (해당란에√표시) | 신청구분 (해당란에√표시) | 신청구분 (해당란에√표시) | □ 장애인 □ 한부모가족 □ 65세이상 노인 □ 독립유공자와 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자와 그 유족 또는 가족 | □ 장애인 □ 한부모가족 □ 65세이상 노인 □ 독립유공자와 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자와 그 유족 또는 가족 | □ 장애인 □ 한부모가족 □ 65세이상 노인 □ 독립유공자와 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자와 그 유족 또는 가족 | □ 장애인 □ 한부모가족 □ 65세이상 노인 □ 독립유공자와 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자와 그 유족 또는 가족 | □ 장애인 □ 한부모가족 □ 65세이상 노인 □ 독립유공자와 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자와 그 유족 또는 가족 | 장애정도 (장애인인경우) | 장애정도 (장애인인경우) | |
| 신 청 인 | 수 급 자 대상여부 (해당란에√표시) | 수 급 자 대상여부 (해당란에√표시) | 수 급 자 대상여부 (해당란에√표시) | □ 수급자 □ 수급자가 아님 | □ 수급자 □ 수급자가 아님 | □ 수급자 □ 수급자가 아님 | □ 수급자 □ 수급자가 아님 | 세대원중 장 애 인 유무여부 | 세대원중 장 애 인 유무여부 | | |
| 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 | 서울특별시 서대문구 공공시설 내의 신문ㆍ복권판매대, 매점 및 식음료용 자동판매기 설치 계약에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 □ 신문ㆍ복권판매대 □ 매점 □ 식음료용 자동판매기 설치 계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) ○ ○ ○ 기관장 (시설의 장) 귀하 |
| 접수번호 | 접수번호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | | | | | | |
| 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) | 위 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관장 (시설의 장) (인) |
| 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. | 첨부서류 : 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 수급자증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본 등 우선 계약대상임을 증명할 수 있는 서류 1부. |