| 접 수 | 제 호 | 제 호 | 의원상해등보상금청구서 | 의원상해등보상금청구서 | 의원상해등보상금청구서 | 의원상해등보상금청구서 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 |
| 접 수 | 의원상해등보상금청구서 | 의원상해등보상금청구서 | 의원상해등보상금청구서 | 의원상해등보상금청구서 | 15일 | 15일 | 15일 | 15일 | 15일 | 15일 | ||
| 보상대상 의원 | 보상대상 의원 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 | 성별 | 성별 | ||||
| 청구자 | 청구자 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 | 성별 | 성별 | ||||
| 청구자 | 청구자 | 주 소 | 주 소 | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | 전화번호 | 전화번호 |
| 청구자 | 청구자 | 주 소 | 주 소 | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | ||
| 청구자 | 청구자 | 청구내용 | 청구내용 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 |
| 청구자 | 청구자 | 보상금수령 금융기관 | 보상금수령 금융기관 | 은행 지점 | 은행 지점 | 계좌번호 | 계좌번호 | |||||
| 상병장소 | 상병장소 | 상병연월일시 | 상병연월일시 | 상병연월일시 | 상병연월일시 | |||||||
| 상병원인 및 발 생 상 황 | 상병원인 및 발 생 상 황 | |||||||||||
| 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명) |
| 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) | 첨부서류 1. 사망인 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장(대리인 경우) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망 ․ 장애 ․ 상해 공통) |
| 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 | 상기자는 「지방자치법」제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회 의장 서울특별시송파구청장 귀하 |
| 접 수 | 제 호 | 제 호 | 의원상해등보상금청구심의결과 | 의원상해등보상금청구심의결과 | 의원상해등보상금청구심의결과 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 |
| 접 수 | 의원상해등보상금청구심의결과 | 의원상해등보상금청구심의결과 | 의원상해등보상금청구심의결과 | 즉시 | 즉시 | 즉시 | ||
| 보상대상 의 원 | 보상대상 의 원 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 성별 | |||
| 보상금청구 내 용 | 보상금청구 내 용 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 |
| 사망 ․ 장애 ․ 상해 사실 여부 및 상태등 경위조사 내용 | 사망 ․ 장애 ․ 상해 사실 여부 및 상태등 경위조사 내용 | |||||||
| 심 의 회 심의결과 | 심 의 회 심의결과 | <결정> <결정이유> <심의위원서명> | <결정> <결정이유> <심의위원서명> | <결정> <결정이유> <심의위원서명> | <결정> <결정이유> <심의위원서명> | <결정> <결정이유> <심의위원서명> | <결정> <결정이유> <심의위원서명> | <결정> <결정이유> <심의위원서명> |
| 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 | 서울특별시송파구의회의원상해등보상급지급에관한조례 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 서울특별시송파구의회의원상해등보상금심의회위원장 서울특별시송파구청장 귀하 |
| 신고자 | 성 명 | 생년월일 | 성별 | ||||
| 신고자 | 직 업 | 전화번호 | |||||
| 신고자 | 주 소 | ||||||
| 피신고자 | 성 명 | 직 위 | 직 위 | ||||
| 피신고자 | 소속(정당) | ||||||
| ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 | ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 | ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 | ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 | ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 | ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 | ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 | ※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의 |
| 신 고 내 용 | |||||||
| 증빙자료 목 록 | ※ 증빙자료 첨부 | ※ 증빙자료 첨부 | ※ 증빙자료 첨부 | ※ 증빙자료 첨부 | ※ 증빙자료 첨부 | ※ 증빙자료 첨부 | ※ 증빙자료 첨부 |
| 20 . . . 신고자 성 명 (서명) | 20 . . . 신고자 성 명 (서명) | 20 . . . 신고자 성 명 (서명) | 20 . . . 신고자 성 명 (서명) | 20 . . . 신고자 성 명 (서명) | 20 . . . 신고자 성 명 (서명) | 20 . . . 신고자 성 명 (서명) | 20 . . . 신고자 성 명 (서명) |
| 성 명 | (한자) | (한자) | (한자) | 생년월일 | 성별 | 성별 | |||
| 주 소 | |||||||||
| 직 업 | 소속 | 직위 | 직위 | ||||||
| 추천훈격 | |||||||||
| 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 | 공 적 내 용 |
| 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) | 위와 같이 추천합니다. 년 월 일 추천관 직 성명 (인) |
| 성 명 | (한자) | (한자) | (한자) | 생년월일 | 성별 | ||||
| 주 소 | |||||||||
| 직 업 | 소속 | 직위 | |||||||
| 추천훈격 | |||||||||
| 의결주문 | |||||||||
| 이 유 | |||||||||
| 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | 년 월 일 송파구의회운영위원회위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) |
| 표창구분 | 발급 번호 | 일 자 | 소속 (주소) | 직위 (직업) | 성명 | 생년 월일 | 성별 | 비고 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
■ 별지 1 - 서울특별시 송파구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 【별지 제1호서식】 ■ 별지 2 - 서울특별시 송파구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 【별지 제2호서식】 ■ 별지 3 - 서울특별시 송파구의회 의원 행동강령 조례 【별지 제7호서식】 ■ 별지 4 - 서울특별시 송파구의회 표창 조례 【별지 제5호서식】 ■ 별지 5 - 서울특별시 송파구의회 표창 조례 【별지 제6호서식】 ■ 별지 6 - 서울특별시 송파구의회 표창 조례 【별지 제7호서식】 표창수상자 명부
제1조(「서울특별시 송파구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」의 개정)서울특별시 송파구의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 일부를 다음과 같이 한다. 별지 제1호서식 및 별지 제2호서식을 각각 별지 1, 별지 2와 같이 한다.
제2조(「서울특별시 송파구의회 의원 행동강령 조례」의 개정)서울특별시 송파구의회 의원 행동강령 조례 일부를 다음과 같이 한다. 별지 제7호서식을 별지 3과 같이 한다.
제3조(「서울특별시 송파구의회 표창 조례」의 개정)서울특별시 송파구의회 표창조례 일부를 다음과 같이 한다. 별지 제5호서식, 별지 제6호서식 및 별지 제7호서식을 각각 별지 4, 별지 5 및 별지 6과 같이 한다.