서울특별시 은평구 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-07-03 시행 2023-07-03 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 예방접종 예진표

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)확인 ☑- (☐남 ☐여)- (☐남 ☐여)- (☐남 ☐여)
체온 : ℃예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음☐- (☐남 ☐여)- (☐남 ☐여)- (☐남 ☐여)
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음☐(집) (휴대전화)체 중kg
문진결과 :문진결과 :문진결과 :
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

[별지 제2호서식] 예방접종실시대장

번호피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용환수조치 불가사유
번호사유일자성명생년 월일주 소연락처접종명백신제조 번 호접종 일시접종자예 진 의사명환수조치 불가사유

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
예 방 접 종 실 시 대 장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 서울특별시 은평구에 거주하는 50세 이상의 취약계층 구민에게 대상포진 예방접종 비용을 지원함으로써 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 구민의 건강을 증진시키는 것을 목적으로 한다. <개정 2023. 7. 3.>

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 대상포진 예방접종(이하 “접종”이라 한다)의 지원대상자는 접종일 기준 1년 이상 서울특별시 은평구(이하 “구”라 한다)에 주민등록이 되어 있고 실제로 거주하는 50세 이상의 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자로 한다. <개정 2023. 7. 3.>② 제1항에도 불구하고 과거 접종 이력이 있는 경우 지원 대상에서 제외한다.

제3조(지원내용)

제3조(지원내용) 서울특별시 은평구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 예산의 범위에서 접종에 필요한 비용을 1회에 한하여 지원할 수 있다. 다만, 다른 법령 등에 따라 지원을 받는 사람은 제외한다.

제4조(지원절차)

제4조(지원절차)① 제3조에 따른 지원을 받으려는 사람은 각 호의 증빙자료를 지참하여 은평구 보건소에서 지정한 위탁의료기관을 방문해야 한다.1. 당사자 본인임을 확인할 수 있는 신분증2. 지원대상자임을 확인할 수 있는 주민등록표 등본3. 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따라 3개월 이내 발급된 증명서② 제1항에 따른 사람은 별지 제1호서식의 예방접종 예진표를 작성하고, 의사의 예진을 받은 후 접종해야 한다.③ 의료기관 위탁에 관한 사항은 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」에 따른다.

제5조(환수조치)

제5조(환수조치) 구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지원비를 환수해야 한다. 다만, 행방불명 등의 사유로 환수가 불가능할 경우에는 별지 제2호서식의 예방접종 실시대장에 따라 그 사유와 일자 등을 기록·관리해야 한다.1. 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 접종을 받은 경우2. 제2조제2항에 해당하는 사람이 접종을 받은 경우

제6조(접종에 따른 피해의 보상)

제6조(접종에 따른 피해의 보상)① 접종으로 인하여 피해가 발생하였을 때에는「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제29조 및 제30조를 준용하여 보상대상자의 범위 및 보상기준을 정한다.② 제1항에 적용되지 않는 의약품 부작용 피해가 발생하였을 때에는 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제6조부터 제8조까지의 규정을 준용한다.

제7조(대장 등 관리)

제7조(대장 등 관리) 접종기관은 접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하고, 「예방접종의 실시기준 및 방법」 제3조제4항에 따라 작성일부터 5년간 보관한다.

제8조(준용)

제8조(준용) 이 조례에서 정하지 않은 접종 등에 필요한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 및 질병관리청의 「예방접종 후 이상반응 관리지침」을 준용한다.

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