| 공동이용행정정보 (담당공무원 확인사항) | 공동이용행정정보 (담당공무원 확인사항) | 1. 기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서 각 1부 2. 국가유공자 확인서, 장애인증명서 각 1부 | 1. 기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서 각 1부 2. 국가유공자 확인서, 장애인증명서 각 1부 | 1. 기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서 각 1부 2. 국가유공자 확인서, 장애인증명서 각 1부 | 1. 기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서 각 1부 2. 국가유공자 확인서, 장애인증명서 각 1부 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 신청자의 신분증 1부 (위임 시 대상가구 세대주의 신분증 1부) | 1. 신청자의 신분증 1부 (위임 시 대상가구 세대주의 신분증 1부) | 1. 신청자의 신분증 1부 (위임 시 대상가구 세대주의 신분증 1부) | 1. 신청자의 신분증 1부 (위임 시 대상가구 세대주의 신분증 1부) |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 |
| 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출 할 수 있음) | 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출 할 수 있음) | 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출 할 수 있음) | 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출 할 수 있음) | 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출 할 수 있음) | 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출 할 수 있음) |
| 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 세대주 성명 | (서명 또는 인) | ||
| 신 청 인 | 대상자와의 관 계 | 전화번호 | |||
| 해당란에 표기 | 〔 〕『국민기초생활보장법』에 따른 수급자 또는 차상위 계층 〔 〕국가유공자, 장애의 정도가 심한 장애인, 65세 이상 홀로 사는 노인 세대 | 〔 〕『국민기초생활보장법』에 따른 수급자 또는 차상위 계층 〔 〕국가유공자, 장애의 정도가 심한 장애인, 65세 이상 홀로 사는 노인 세대 | 〔 〕『국민기초생활보장법』에 따른 수급자 또는 차상위 계층 〔 〕국가유공자, 장애의 정도가 심한 장애인, 65세 이상 홀로 사는 노인 세대 | 〔 〕『국민기초생활보장법』에 따른 수급자 또는 차상위 계층 〔 〕국가유공자, 장애의 정도가 심한 장애인, 65세 이상 홀로 사는 노인 세대 | |
| 방역희망일시 | 20 . . . ( : ) | 20 . . . ( : ) | 20 . . . ( : ) | 20 . . . ( : ) | |
| 「인천광역시 중구 취약계층 방문방역 지원에 관한 조례」제4조에 따라 방문방역을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시 중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 취약계층 방문방역 지원에 관한 조례」제4조에 따라 방문방역을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시 중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 취약계층 방문방역 지원에 관한 조례」제4조에 따라 방문방역을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시 중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 취약계층 방문방역 지원에 관한 조례」제4조에 따라 방문방역을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시 중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 취약계층 방문방역 지원에 관한 조례」제4조에 따라 방문방역을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시 중구청장 귀하 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
〔별지 제1호서식〕
| 번호 | 신청일자 | 신청자 성 명 | 연락처 | 주 소 (상세하게기재) | 처 리 | 처 리 | 방역확인 (신청자) |
| 번호 | 신청일자 | 신청자 성 명 | 연락처 | 주 소 (상세하게기재) | 예정일 | 완료일 | 방역확인 (신청자) |
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표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
〔별지 제2호서식〕 방문방역 접수처리대장 ○ 중구 보건소 방문 방역자 : (서명)
| 일자 | 입 고 | 사 용 | 잔 량 | 약품사용 내역 | 약품사용 내역 | 약품사용 내역 | 확인자 |
| 일자 | 입 고 | 사 용 | 잔 량 | 성명 | 주소 | 약품 사용내용 | 확인자 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
〔별지 제3호 서식〕 방역약품 관리대장 ○ 품명 :
제1조(목적) 이 규칙은「인천광역시 중구 취약계층 방문방역 지원에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다)의 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(방문방역 신청) 조례 제4조에 따른 취약계층 방문방역을 신청할 때에는 별지 제1호서식을 인천광역시 중구청장(이하 “구청장”이라 한다)에게 제출하여야 한다.
제3조(대장 비치 등)① 구청장은 방문방역을 처리하기 위하여 별지 제2호서식에 따른 방문방역 접수처리대장과 별지 제3호서식에 따른 방역약품 관리대장을 갖추어야 한다.② 조례 제6조에 따라 소독업자가 방문방역 업무를 대행하는 경우에도 제1항과 같다.