| 신 청 인 | | 생년월일 | 생년월일 | | | | 신청 구분 | □ 수급자 □ 고령자 □ 일반가구 |
| 주 소 | 마을명( ) | 마을명( ) | 마을명( ) | 마을명( ) | 마을명( ) | 마을명( ) | 마을명( ) | 마을명( ) |
| 연 락 처 | 자택 : 휴대전화 : | 자택 : 휴대전화 : | 자택 : 휴대전화 : | 자택 : 휴대전화 : | 자택 : 휴대전화 : | 자택 : 휴대전화 : | 자택 : 휴대전화 : | 자택 : 휴대전화 : |
| 지원내역 | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) | LPG 소형저장탱크(250kg) 및 보일러(□ 콘덴싱 □ 일반) |
| 사업기간 | 20 . . . ~ 20 . . . | 20 . . . ~ 20 . . . | 20 . . . ~ 20 . . . | 20 . . . ~ 20 . . . | 20 . . . ~ 20 . . . | 20 . . . ~ 20 . . . | 20 . . . ~ 20 . . . | 20 . . . ~ 20 . . . |
| 사 업 비 (원) | 총사업비 | 총사업비 | 보조금 | 보조금 | 보조금 | 자부담 | 자부담 | 자부담 |
| 사 업 비 (원) | | | | | | | | |
| 시공업체명 (사업자등록번호) | | | | | 담당자 | | | |
| 시공업체명 (사업자등록번호) | | | | | 연락처 | | | |
| 시설현황 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 | 소형탱크 ㎏, 가스보일러 대, 가스배관 m, 부대시설 |
| 현재 난방유형 | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) | □연탄보일러 □기름보일러 □화목보일러 □심야전기보일러 □기타( ) |
| 개인정보 제공 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 | 「개인정보 보호법」 제15조제1항에 따라 광양시 LPG 공급시설 지원사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 광양시에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함 |
| 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 | 위와 같이 LPG 소형저장탱크 설치 지원사업 신청서를 제출하고 사업비 중 자부담을 부담하기로 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 광양시장 귀하 |
| ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 | ※ 구비서류 1. 주민등록등본 1부 2. 시공계약 서류(견적 포함) 사본 1부 3. 건축물대장 또는 건물 등기부 등본 1부 ※ 신축건물은 건축허가서 또는 건축신고필증 4. 시공자 등록증 사본 1부 5. 증명자료(수급자 및 차상위계층에 해당하는 경우) 1부 |