영암군 난임극복 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-12-21 시행 2023-12-21 제정
전국 36곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 난임부부 시술비 지원 신청서

(앞면)(앞면)(앞면)
난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서
신청인신청인본인성명성명성명주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호
신청인신청인본인주소주소주소주소주소주소
신청인신청인본인전화번호전화번호전화번호E-mailE-mailE-mail
신청인신청인배우자성명성명성명주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호
신청인신청인배우자주소주소주소주소주소주소
신청인신청인배우자전화번호전화번호전화번호E-mailE-mailE-mail
치료 종류 및 차수치료 종류 및 차수치료 종류 및 차수치료 유형 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정치료 유형 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정치료 유형 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정치료 회차치료 회차치료 회차
인적사항 확인인적사항 확인인적사항 확인신청인(본인)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(본인)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(본인)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(본인)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(본인)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(본인)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
인적사항 확인인적사항 확인인적사항 확인신청인(배우자)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(배우자)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(배우자)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(배우자)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(배우자)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자신청인(배우자)의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
가구 소득확인가구 소득확인가구 소득확인가구원 수(명) 명가구원 수(명) 명건강보험료 고지금액(합산금액)건강보험료 고지금액(합산금액)건강보험료 고지금액(합산금액)건강보험료 고지금액(합산금액)
「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「영암군 난임극복 지원에 관한 조례」 제8조의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일
신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하영암군보건소장 귀하
첨부서류1. 난임을 확인할 수 있는 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼일 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임을 확인할 수 있는 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼일 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임을 확인할 수 있는 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼일 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임을 확인할 수 있는 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼일 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임을 확인할 수 있는 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼일 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임을 확인할 수 있는 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼일 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 난임을 확인할 수 있는 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼일 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음수수료 없음
※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]
이 름개인정보 수집 및 이용고유식별정보 처리고유식별정보 처리민감정보 처리민감정보 처리업무위탁에 따른 개인정보 처리
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ영암군 난임시술비 지원사업ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ영암군 난임시술비 지원사업ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ영암군 난임시술비 지원사업ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ영암군 난임시술비 지원사업ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ영암군 난임시술비 지원사업ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ영암군 난임시술비 지원사업ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ영암군 난임시술비 지원사업ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명동의자 성명동의자 성명관 계관 계동의확인(서명)동의확인(서명)
(인)(인)
(인)(인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호서식】

 (뒷면)
난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모
※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.

[별지 제2호서식] 난임부부 시술비 지원결정통지서

직인일련번호 20 – 호난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서발 급 일 자
일련번호 20 – 호일련번호 20 – 호난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서난임부부 시술비 지원결정통지서20 . . .
주 소연락처(자택)(자택)(자택)
주 소연락처(휴대폰)(휴대폰)(휴대폰)
성 명본인본인생년월일혼인관계□ 법률혼 □ 사실혼
성 명배우자배우자생년월일혼인관계□ 법률혼 □ 사실혼
시술종류 및 지원한도액지원차수( )차
유효기간20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)20 년 월 일 ~ 월 일까지(유효기간 시작일로부터 3개월) *유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)
위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장위와 같이 시술을 의뢰합니다. 영암군보건소장
<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.<준수사항> ※ 지원 대상자 ①지원대상자는 원칙적으로 지정 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 영암군 난임극복 지원 난임치료를 시작할 수 있습니다. ②지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다. ③ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. ④본 결정통지서는 영암군 난임극복 지원사업 추진에 의해 발급한 것 입니다. ※ 지정 의료기관 ①시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다. ② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 지원금을 청구할 수 없습니다. ③부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다. ④시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다. ⑤시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다. ⑥사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다. ※영암군 난임시술비 지원사업으로 실시하는 지원의 경우 기존 국가사업과 같은 절차에 의해 실시합니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제2호서식】

[별지 제3호서식] 시술비 청구서

청구금액금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원
지원결정통지서 발급일자년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자성 명주민등록번호연령연령
주소
전화번호이메일
은 행 명계좌번호예금주예금주
비 고
지연청구 사유 (1개월 이후 청구한 경우에만 작성)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 영암군보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제3호서식】
 □ 체외수정/ □ 인공수정 ( )차 시술비 청구서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「모자보건법」제3조 및 제11조에 따라 난임극복 지원에 필요한 사항을 규정하여 난임 부부의 경제적·심리적 부담을 경감하고 저출산 문제를 극복하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “난임”이란 「모자보건법」제2조제11호에 따른 난임을 말한다.2. “시술”이란「모자보건법」제2조제12호에 따른 보조생식술을 말한다.

제3조(책무)

제3조(책무) 영암군수(이하“군수”라 한다)은 난임극복 지원에 관한 시책 및 필요한 재원을 안정적으로 확보하기 위하여 노력하여야 한다.

제4조(다른 조례와의 관계)

제4조(다른 조례와의 관계) 난임극복 지원에 관하여 다른 조례에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 조례에서 정하는 바에 따른다.

제5조(지원대상)

제5조(지원대상) 난임극복 지원대상은 영암군(이하 “군”이라 한다)에 주민등록을 두고 실제 거주하는 난임부부로 하며, 지원 기준 및 범위 등의 세부사항은 군수가 따로 정한다.

제6조(실태조사 등)

제6조(실태조사 등) 군수는 난임극복 지원 정책을 추진하기 위하여 난임 원인 및 현황 등에 관한 실태조사를 실시할 수 있으며 난임극복 지원에 필요한 통계정보를 수집·관리할 수 있다.

제7조(난임극복 지원사업)

제7조(난임극복 지원사업) 군수는 난임극복을 위하여 예산의 범위에서 다음 각 호의 사업을 추진할 수 있다.1. 난임시술비 지원2. 난임 진단검진비 지원3. 난임 관련 상담 및 교육4. 난임 예방 및 관련 정보 제공5. 그 밖에 군수가 난임극복을 위하여 필요하다고 인정하는 사업

제8조(난임시술비 지원)

제8조(난임시술비 지원)① 난임시술비 지원대상은 다음 각 호의 요건을 모두 갖추고 별지 제1호서식의 신청서를 제출하여야 한다.1. 의사의 난임진단서 제출자2. 법적 혼인 상태이거나 신청일 기준 1년 이상 사실상 혼인관계를 유지한 것으로 확인될 것. 이 경우에 매 회차마다 지원신청 접수일을 기준으로 한다.3. 부부 중 최소한 한 명은 주민등록이 되어있는 대한민국 국적 소유자(주민등록 말소자, 재외국인 주민등록자는 대상에서 제외한다.)4. 부부 모두 건강보험 가입 및 보험료 고지 여부가 확인될 것② 군수는 제2항의 지원요건을 확인한 후 별지 제2호서식의 지원결정통지서를 교부할 수 있다.③ 지원대상은 지원결정통지서를 교부받은 날부터 3개월 이내에 난임시술을 받아야 한다.

제9조(난임 시술비 청구 및 지급)

제9조(난임 시술비 청구 및 지급)① 청구인은 난임부부의 시술비를 군수에게 청구하기 위하여 별지 제3호서식을 제출하여야 한다.② 군수는 제1항에 따른 시술비 청구에 대하여 진료내역 등을 확인한 후 청구한 날부터 1개월 이내에 지급하여야 한다. 다만, 예산의 운영에 따라 지급시기를 조정할 수 있다.

제10조(지원중단)

제10조(지원중단) 군수는 난임부부가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원을 중단하여야 한다.1. 전출 등으로 자격이 상실되는 경우2. 난임시술 도중 임신이 된 경우3. 그 밖에 부정한 방법으로 난임극복 지원을 받은 경우 등 지원을 중단할만한사유가 있다고 인정하는 경우

제11조(중복지원 제한)

제11조(중복지원 제한) 군수는 지원대상이 법령이나 다른 조례 등에 따라 이 조례에서 정한 지원과 동일한 지원을 받은 경우에는 그 지원액의 차액만 지급하거나 지급하지 아니할 수 있다.

제12조(환수조치)

제12조(환수조치) 난임부부 또는 난임시술 수행기관이 중복지원을 받거나 거짓 또는 부정한 방법으로 시술비 등을 지원받은 사실이 발견될 때에는 군수는 지체없이 환수하여야 한다.

제13조(협력체계 구축)

제13조(협력체계 구축) 군수는 난임극복 지원정책을 효과적으로 추진하기 위하여 국가, 지방자치단체, 관련 법인 및 단체 등과 협력체계를 구축할 수 있다.

상위법 근거

  • · 모자보건법제1조

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