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| 희 생 자 | 희 생 자 | 성 명 | | | 등록기준지 | 등록기준지 | | | | | | |
| 희 생 자 | 희 생 자 | 구 분 | (사망자, 행방불명자 등 구분) | (사망자, 행방불명자 등 구분) | (사망자, 행방불명자 등 구분) | (사망자, 행방불명자 등 구분) | (사망자, 행방불명자 등 구분) | (사망자, 행방불명자 등 구분) | 결정일 | | | |
| 지 급 대 상 자 | 지 급 대 상 자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | 희생자와의 관계 | 희생자와의 관계 | |
| 지 급 대 상 자 | 지 급 대 상 자 | 주 소 | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 성 명 | | | 지급대상자와의 관계 | 지급대상자와의 관계 | | | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 주 소 | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | | 예금주 | | | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「함평군 여수·순천 10·19사건 희생자 유족 생활보조비 지원 조례」 제4조에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 | 전라남도지사 귀하 |
| 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 1. 희생자 유족 결정통지서 사본 1부. 2. 예금통장 사본 1부. |
| 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. |
| 확인사항 | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : | ◦ 주소 : ◦ 제4조에 따른 지급대상 여부 : |
| 확 인 자 | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) |